中西汇通:018 AMI

以下2则医案探讨的是急性心肌梗死（AMI)的胸痛症状、心电图特征性变化与血心肌坏死标记物之间的关系。医案发表年代较早，当时尚未采用肌红蛋白、肌钙蛋白的测定，但于这2则医案没有影响，因为病例皆为心肌酶学异常，而心电图早期不典型。这几则医案放在当代的意义是，如果出现肌红蛋白、肌钙蛋白的异常，而心电图正常的胸痛，需要密切监测不能排除AMI。

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中年高血压，频发早搏及心前区痛——急性心肌梗死

患者53岁，男性。

有高血压史10余年。通常波动于140～150／90～100mmHg之间。服复方降压灵。某日突觉心前区闷痛，不重。自行缓解。次日觉心悸，不缓解，伴胸闷。遂来急诊。

查体：血压132／90mmHg。有频发早搏，呈二联律。心率102次／分。心脏不大，无器质性杂音。右下肺可闻湿哕音。

心电图示完全性右束支传导阻滞和多发室性早搏，形成二联律。无病理性Q波。心前区痛时发时好，故继续留观，以除外急性心肌梗死并对心律失常和心前区闷痛给予处理。

本例为患有高血压的中年人，故需考虑：
1．阵发性心前区闷痛，发生在一例有高血压病的中年人，应考虑心绞痛。临床诊断不易确定。这类病人一般无心脏方面的体征。心电图也往往无心肌缺血的表现。完全性右束支传导阻滞可以是以往发生留下来的，亦可能是新发生的。要观察心电图的动态变化，特别是ST-T段的变化。右束支传导阻滞本身如是继发于某种急性病，原发病痊愈后可以恢复正常，但也可遗留成永久性。
2．室性早搏是临床上最常见的心律失常，可形成二联、三联，可发生于心脏正常的病人。本例病人中年，有约10年的商血压史，血压控制较满意，但有时发生心绞痛。心电图示完全性右束支传导阻滞，又有多发室性早搏，就不能等闲视之。某些心电图变化可掩盖急性心肌梗死的典型图形，如左束支传导阻滞，比右束支传导阻滞更能混淆临床诊断。仔细观察病人心电图ST-T段的动态变化是惟一的判断方法。
3．在留观期间，由于怀疑有急性心肌梗死的可能，检查了心肌酶谱。结果是：SGOT 46u／L，CPK 415u／L，LDH 193u／L，α-HBDH 359U／L。CPK同工酶：MB 3．5％，MM 96．5％。从酶谱看，SGOT、CPK、LDH和α-HBDH都超过正常，虽然CPK-MB尚在正常范围，然心肌酶谱检查总的是支持急性心肌梗死的诊断。
4．急性心肌梗死病人有典型心肌梗死心电图像者，约占80％。一部分急性心肌梗死病人在发病早期并无典型的急性心肌梗死心电图像，有少数病人甚至始终缺乏心肌梗死心电图像。此时就必须凭借心肌酶谱和临床表现来确诊。有的专家称之谓“不典型心肌梗死”。据北京协和医院急诊科的统计，这类病人约占到急诊室就诊的冠心病心绞痛病人年平均数的11．7％。
5．该病人在急诊观察室留住时间较长，约4周。在这段时间内心电图有动态变化，主要是出现病理性Q波和ST-T段的变化。符合急性前壁心肌梗死。
6．根据美国“多中心限制梗死面积研究组[Multicenter Investigation of the Limitation of Infardt Sizr(MILIS)]”在3697例临床怀疑急性心肌梗死的病人中的调查，具有诊断价值的心电图者仅占81％，其中有特异性的为69％。故根据心电图变化，确有不典型的急性心肌梗死。

通过本例诊治我们体会：
1．这是一例虽不常见，但不容忽视的“不典型心肌梗死”病例。有不重的临床症状，无典型的急性心肌梗死心电图。若不认识到这一点，对这些病人常常只在急诊室给予对症药物，然后嘱其回家休息，病人回家后不久，可能再次被送回急诊室，甚至到急诊室后突发心脏骤停，也是不少见的。所以对一例怀疑隐伏严重心脏病的病人，不应轻易放走，这一原则在急诊室工作多年的医师都会同意的。
2．心电图很有诊断价值，但它的效能有局限性。心电图正常并不能说没有心脏病。必须全面考虑，包括追随观察。
3、这例病人是1982年2月3日发病，次日到急诊室诊治的。当时较先进的检查冠状动脉血流情况的设备，如Doppler和二维超声、核素心肌显像、磁共振、冠状动脉造影等尚未问世。但这些先进的检查器械至今也并不可能普遍使用。因此还是应重视临床观察和检查。

老年妇女频发心绞痛，心电图无典型心肌梗死图像 ——急性心肌梗死

患者女性，62岁。

高血压、冠心病史4年，接受治疗中。某日突发胸骨后疼痛，向后背、双肩和上肢放射。当日到急诊室就诊。一般情况好，血压140／110mmHg。无明显阳性心脏体征。心电图示心肌缺血。含硝酸甘油片0．6mg，效果不明显。8小时和15小时后各复查一次心电图，示心肌缺血表现有好转。因心绞痛频发，留急诊室观察。

本例临床上已确诊为冠心病和高血压病。高血压是引起冠心病的危险因素之一，本例在急诊室测得血压为140／110mmHg，舒张压较高。心电图也显示有心肌缺血表现。故冠心病的诊断可以肯定。

初到急诊室心电图主要的变化为：Ⅱ、Ⅲ、avF、v4~6等导联ST段下移，T 波低平。以后复查，心电图好转，除上述导联T波仍低平，ST段已回到等电位线。曾考虑为变异型心绞痛，此型心绞痛持续时间较长，且心电图可出现改善的情况，但这类心绞痛有可能并发急性心肌梗死，梗死部位常是心电图有变化时所显示的缺血部位。如本例可能就是在膈面。

为此，检查了心肌酶谱。结果：SGOT 42U／L，CPK 126U／L，LDH 209U／L，α-HBDH 556U／L。均高于正常高限。从她的临床表现、结合心肌酶谱异常，要考虑急性心肌梗死。

再次复查心电图，V1和V3呈QS型，ST段均抬高。确诊为前间壁急性心肌梗死。自此按急性心肌梗死处理，恢复良好。

值得注意是：虽然本例开始心电图并无急性心肌梗死的图像，由于她的症状持续，因此完全有必要留在急诊观察。但从病程演变看，颇似变异型心绞痛，可能是对的。以后发展为急性心肌梗死，但不是膈面，而是前间壁，因其早期心电图V4~6导联也有ST段下移和T波低平。

急性冠脉综合征包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛，前者又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。共同病理生理基础是斑块破裂。非ST段抬高心肌梗死是指具有典型的缺血性胸痛, 持续超过20min, 血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变, 但心电图不具有典型的ST段抬高, 而是表现为ST段压低、T波倒置等非特征性改变的一类急性心肌梗死，其病理基础主要是冠脉斑块损伤的基础上诱发急性非闭塞性血栓, 或虽为闭塞性血栓, 但侧支循环较好。又被称为无Q 波心肌梗死,心內膜下心肌梗死,非透壁性心肌梗死。

非ST段抬高的心肌梗死，也称心内膜下心梗，其ST段压低、T波倒置的图形特征，需要与心尖部肥厚型心肌病相鉴别，心肌酶学、肌钙蛋白等特异性标志物也有助鉴别。

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一些急诊，还是西医好，病灶可以检查清楚，可以直观的给出病理过程和相对措施。特别是先进仪器的使用。中医始终停留的经验科学里，发展了几千年，还是经方效果好。一方面说明：我们的祖先的确很伟大，另一方面也是中医之悲哀啊？