内科主治医师《答疑周刊》2017年第13期
问题索引：
一、【问题】稳定型心绞痛的诊断与鉴别诊断？
二、【问题】稳定型心绞痛的治疗？
具体解答：
一、【问题】稳定型心绞痛的诊断与鉴别诊断？
【解答】诊断和鉴别诊断
（一)诊断 根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。冠脉CTA有助于无创性评价冠脉狭窄程度及管壁病变性质和分布，冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。
（二)鉴别诊断
1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现，伴有动态演变，心肌坏死标记物明显增高。
2.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可据原发病鉴别。
3.肋间神经痛 疼痛常累及1〜2个肋间，为持续性刺痛或灼痛，随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧，沿神经处压痛。
4.心脏神经症 多见更年期女性，发生于劳力后，为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛，疼痛部位常变动。
5.不典型疼痛 还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。
二、【问题】稳定型心绞痛的治疗？
【解答】治疗
治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。
（一)发作时的治疗
1.休息 发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。
2.药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。
（1)硝酸甘油:可用0.3〜0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1〜2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。
（2)硝酸异山梨酯:可用5〜10mg，舌下含化，2〜5分钟见效，作用维持2〜3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。
在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
（二)缓解期的治疗
1.生活方式的调整 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。
2.药物治疗 改善缺血、减轻症状的药物。
（1)β受体阻滞剂:阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管)流入缺血区。使用本药要注意:①本药与硝酸酯类合用有协同作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。
（2)硝酸酯制剂:为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。
（3)钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。
（4)曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。
预防心肌梗死，改善预后的药物有：
（1)阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。
（2)氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。
（3)β受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。
（4)他汀类药物:有效降低TC、LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。
（5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。
3.血管重建治疗
（1)经皮冠状动脉介入治疗:随着技术的进步，介入治疗效果不断提高，不仅可以改善生活质量，而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。
（2)冠状动脉旁路移植术。
（3)心脏康复:运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。
