心血管内科主治医师《答疑周刊》2018年第1期
问题索引：
一、【问题】急性心衰的病因和临床表现是什么？
二、【问题】如何治疗急性心衰？
三、【问题】什么是心源性休克以及如何治疗心源性休克？
具体解答
一、【问题】急性心衰的病因和临床表现是什么？
（一)病因
1.急性心肌梗死（尤其为广泛前壁心肌梗死)、乳头肌缺血或断裂、室间隔破裂穿孔。
2.急性重症心肌炎。
3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。
4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。
5.急性容量负荷过多（输液过多过快)。
6.高血压血压急剧增高等。
（二)临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30〜40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者神志模糊。发病开始有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
二、【问题】如何治疗急性心衰？
1.患者取半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2.吸氧 立即高流量鼻管给氧，病情特别严重者采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压辅助呼吸，使肺泡内压增加，气体交换加强，可对抗组织液向肺泡内渗透。
3.吗啡 吗啡3〜5mg静脉注射可使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2〜3次。老年患者可减量或改为肌肉注射。
4.快速利尿 呋塞米20〜40mg静脉注射，于2分钟内推完，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。
5.血管扩张剂 以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。
6.正性肌力药
（1)β受体兴奋剂。
（2)磷酸二酯酶抑制剂。
（3)洋地黄类药物。
7.机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏（IABP)和临时心肺辅助系统，对急危重患者，有条件的医院可采用。
8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
三、【问题】什么是心源性休克以及如何治疗心源性休克？
（一)心源性休克指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。常见的原因有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。诊断标准：①收缩压（SBP)≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60mmHg，至少持续30分钟。②心排指数（CI)≤2.2L/（min•m2)。③肺毛细血管楔压（PCWP)≥15mmHg。④脏器低灌注:神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少＜0.5ml/（kg•h)。
（二)治疗
1.病因及诱因治疗 心脏压塞者即刻行心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞行溶栓等。
2.血管活性药物和正性肌力药物的应用
（1)收缩血管（升压)药的应用:如多巴胺、间羟胺，对多巴胺不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。
（2)血管扩张剂的应用:可用硝普钠、硝酸酯类与上述升压药合用。
（3)正性肌力药物的应用:建议首选多巴酚丁胺，洋地黄类（急性心肌梗死24小时内不主张使用)，磷酸二酯酶抑制剂。
3.非药物治疗
（1)主动脉内球囊反搏（IABP):更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。
（2)机械通气治疗:选气管插管和人工机械通气方式，无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。
