全科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第1期
问题索引：
一、【问题】咳嗽的概述
二、【问题】咳嗽的病因是什么
三、【问题】咳嗽的诊断要点是什么
四、【问题】咳嗽的一般处理要点是什么
具体解答：
一、【问题】咳嗽的概述
【解答】咳嗽是一种保护性的反射动作。在呼吸道受到刺激（如炎症、异物)后，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起生理反射，排出呼吸道分泌物或异物，保持呼吸道的清洁和通畅。咳嗽可见于正常健康人。但某些疾病往往伴有频繁、剧烈咳嗽，影响工作和休息，甚至诱发严重并发症，使咳嗽成为一种病理状态。咳嗽是临床最常见的呼吸道症状之一。
咳嗽是一种神经反射过程，咳嗽反射弧包括四个环节:①呼吸道神经末梢感受器，包括机械感受器、化学感觉器和肺牵张感受器；②迷走神经为传入神经；③延髓咳嗽中枢；④传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。呼吸道黏膜上分布着机械感受器、化学感受器和肺牵张感受器，当受到分泌液、灰尘或异物的机械刺激，烟熏、毒气等的化学刺激，以及支气管痉挛引起肌张力增加等，都可引起咳嗽。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜和其他内脏，这些部位的刺激可作用于迷走神经的感觉支，经神经传递到咳嗽中枢而引起咳嗽。
二、【问题】咳嗽的病因是什么
【解答】咳嗽常见的病因有：
1.呼吸道内异物和分泌物的刺激、呼吸道受压或被牵拉（淋巴结或肿瘤压迫、气管移位等)可引起咳嗽。最常见的为炎症所致分泌物刺激引起的咳嗽。
2.胸膜部位的咳嗽感受器因各种胸膜疾病而受到刺激，上传延髓咳嗽中枢后引起咳嗽。
3.心脏疾病导致肺瘀血、肺水肿，使肺泡及支气管内浆液性或血性分泌物渗出，气管黏膜受到刺激，引发咳嗽。
4.其他脏器如胃肠道、脑膜等处的刺激因素也可通过迷走神经反射而引发咳嗽。
5.有些药物在转化过程中，水解产生激肽和P物质，引起咳嗽；或使缓激肽和前列腺素释放增加，而缓激肽和前列腺素E对呼吸道有刺激作用可引起咳嗽。
三、【问题】咳嗽的诊断要点是什么
【解答】接诊咳嗽患者，可从常见的引起咳嗽的原因逐一考虑，如：
（一)呼吸道疾病
1.咽、喉疾病
（1)急、慢性咽炎:因呼吸道病毒或细菌感染、刺激性气体或粉尘吸入、烟酒过量等刺激，
导致局部黏膜充血，分泌物增多，引起咳嗽。特点为刺激性咳嗽，常伴有咽部瘙痒感及异物感。
（2)急、慢性喉炎:干咳，伴有声音嘶哑，感到喉部干燥发痒或疼痛。
2.支气管疾病
（1)急、慢性支气管炎:因感染等多种因素引起支气管黏膜分泌物增多，咳嗽常伴有咳痰，有时可出现发热。慢性支气管炎常在冬春季节发作，夏季减轻或缓解。
（2)支气管扩张:反复咳嗽伴咳大量脓痰，继发感染后更明显，甚至出现咯血。
β)支气管哮喘:咳嗽易反复发作，可伴有胸闷、呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。寒冷季节或接触某种过敏物质时可诱发。
3.肺部疾病
（1)肺炎:各种病原体均可引起肺部炎症。常有发热、咳嗽、咳痰或胸痛，年老体弱患者可不出现发热。
（2)肺结核:本病是由结核杆菌感染引起的肺部疾病。常慢性起病，咳嗽和少量咳痰或咯血，可伴有低热、乏力、纳差、盗汗或消瘦。胸部X线摄片常能发现结核病灶。
β)肺部肿瘤:呼吸道的各种良恶性肿瘤均可引起咳嗽。其特点是干咳，常伴有吸气困难或胸痛，甚至咯血；若有继发感染自然亦会伴有发热、咳脓痰等表现；侵犯气管隆突附近时常表现为顽固的刺激性干咳；恶性肿瘤在有效治疗后，咳嗽可以暂时缓解或减轻。胸部摄片或CT检查可发现病灶。
（4)肺间质疾病:结缔组织疾病、血管性疾病、结节病和特发性肺间质纤维化等可引起咳嗽。其特点是深吸气时容易激发咳嗽，亦可伴有活动后胸闷、气短。胸片、免疫血清抗体和肺功能检查可帮助诊断。
4.胸膜疾病
（1)胸膜炎:刺激性咳嗽常伴胸痛或胸腔积液，胸部X线摄片有助诊断。
（1)气胸:常表现为突发性呼吸困难、胸痛，有时可伴刺激性干咳。
（二)心血管疾病
1.左心功能不全 二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全，可引起肺瘀血和肺水肿。常见的症状为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，端坐位时症状可有所缓解。
2.肺栓塞 因右心或体循环静脉栓子脱落引起。常见突发的胸痛、咳嗽或咯血。
（三)胃食管反流性疾病 主要症状为反酸、烧心、胸骨后不适、胸痛以及咳嗽等。有时咳嗽成为胃食管反流的唯一症状，常见于晚上平卧时。
（四)药物因素 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)类降压药，如卡托普利、苯那普利等，可引起咳嗽，常为刺激性干咳，停药后症状立刻缓解。此外，胺碘酮因能产生肺纤维化亦可致咳嗽。
四、【问题】咳嗽的一般处理要点是什么
【解答】咳嗽是人体的一种保护性防御功能。通过咳嗽，可以排出呼吸道分泌物或气管内异物。一般情况下，轻度而不频繁的咳嗽，只要能将痰液或异物排出，就可以自然缓解，无需处理。但是当咳嗽频繁发生或伴有发热、咳脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血等其他症状时，就应该给予恰当的治疗。
1.咳嗽伴发热、咳痰多者，考虑由呼吸道感染所致。应留取痰标本做病原体培养和胸部X线摄片，并针对病原体抗感染治疗，同时可予祛痰、止咳治疗。
2.干咳、刺激性咳嗽反复发作或长时间不能缓解者，应充分了解患者既往病史，积极查找病因，尤其需排除肺部肿瘤，可给予胸部X线摄片或CT检查。对症处理可适当给予镇咳药物治疗。
3.肺间质疾病引起的咳嗽，激素治疗可能有效。
4.由心血管疾病引起的咳嗽，需积极治疗原发病。
5.疑因胃食管反流引起的咳嗽可转诊专科医院检查以明确诊断，治疗以胃动力药和制酸剂为主。
6.因药物不良反应所致的咳嗽有明确的用药病史，应立即停止使用该药物。
7.有下列情况的病员应予转诊义
(1)咳嗽症状经治疗后不能缓解者，长期咳嗽原因不明者。
(2)疑有肺部肿瘤，需进一步检查者。
(3)疑为心脏疾病、肺梗死原因引起的咳嗽，经初步处理后应立即转诊。
(4)因其他疾病引起，需诊断治疗原发病者。
(5)咳嗽并发大量咯血、气胸、呼吸困难等严重症状者。
