内科主治医师《答疑周刊》2018年第8期
问题索引：
一、【问题】肺炎球菌肺炎的发病机制与病理？
二、【问题】肺炎球菌肺炎的临床表现？
三、【问题】肺炎球菌肺炎的实验室及其他检查？
四、【问题】肺炎球菌肺炎的诊断与鉴别诊断？
五、【问题】肺炎球菌肺炎的治疗？
六、【问题】克雷伯杆菌肺炎的发病机制与病理？
七、【问题】克雷伯杆菌肺炎的临床表现？
八、【问题】克雷伯杆菌肺炎的实验室及其他检查？
九、【问题】克雷伯杆菌肺炎的诊断与鉴别诊断？
十、【问题】克雷伯杆菌肺炎的治疗？
具体解答：
一、【问题】肺炎球菌肺炎的发病机制与病理？
【解答】发病机制与病理
（一)发病机制 肺炎球菌为革兰染色阳性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下时致病，致病力与其高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用有关。
（二)病理 有充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。吸收不完全者可出现机化性肺炎，累及胸膜时可引起渗出性胸膜炎。
二、【问题】肺炎球菌肺炎的临床表现？
【解答】临床表现
1.起病急骤，病前多有受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史。
3.肺部早期无异常体征，实变期有典型体征（叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音)，消散期可闻及湿啰音。
4.自然病程为1～2周。
三、【问题】肺炎球菌肺炎的实验室及其他检查？
【解答】实验室及其他检查
1.血常规 白细胞增加，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老、酗酒或免疫功能低下者仅中性粒细胞百分比增加。
2.痰涂片 见革兰染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌。
3.X线胸片 早期仅肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊；实变期见大片实变阴影及支气管充气征；消散期见假空洞征，起病3～4周后可完全消散。部分患者吸收缓慢或出现机化性肺炎。
四、【问题】肺炎球菌肺炎的诊断与鉴别诊断？
【解答】诊断与鉴别诊断
（一)诊断 根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，容易做出初步诊断。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
（二)鉴别诊断 与干酪性肺炎、其他病原体肺炎、肺栓塞、膈下脓肿等鉴别。
五、【问题】肺炎球菌肺炎的治疗？
【解答】治疗
（一)抗生素治疗 首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
（二)支持疗法 卧床休息，补充足够的热量、蛋白质及维生素。
（三)并发症的处理 抗生素治疗后，若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，若持续发热应寻找其他原因。10％～20％SP肺炎伴胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5％并发脓胸，应积极引流排脓。
六、【问题】克雷伯杆菌肺炎的发病机制与病理？
【解答】发病机制与病理
肺炎克雷伯杆菌属肠杆菌属，为革兰阴性杆菌。多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭患者。肺炎克雷伯杆菌主要耐药机制为产超广谱β内酰胺酶。克雷伯杆菌感染，肺组织发生炎症、出血、坏死。
七、【问题】克雷伯杆菌肺炎的临床表现？
【解答】临床表现
起病急，高热、咳嗽、胸痛，痰量较多，呈黏稠脓性，可带血，黄绿色或砖红色胶冻样。X线表现多样，为大叶实变，多见右肺上叶，有多发性蜂窝状脓肿，叶间裂下坠。
八、【问题】克雷伯杆菌肺炎的实验室及其他检查？
【解答】实验室及其他检查
（一)血常规 血白细胞计数增多，中性粒细胞核左移。
（二)肝功能 肝功能异常和黄疸可见。
（三)X线检查 典型的肺叶实变。
（四)病原学检查 痰标本的革兰染色对诊断有帮助。
九、【问题】克雷伯杆菌肺炎的诊断与鉴别诊断？
【解答】诊断与鉴别诊断
（一)诊断 根据黏稠血性胶冻样痰、体征以及典型的叶间裂膨胀下垂的X线表现，应怀疑肺炎克雷伯菌肺炎，确诊依赖于病原学诊断。
（二)鉴别 诊断与链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎、肺脓肿等鉴别。
十、【问题】克雷伯杆菌肺炎的治疗？
【解答】治疗
（一)抗生素治疗 开始用经验性治疗，一旦明确病原菌和药物敏感性试验，应立即给予特异性抗生素治疗。头孢菌素类药物和氨基糖苷类是目前治疗克雷伯菌肺炎的首选药物。治疗至少14天。
（二)通气和支持治疗 积极引流痰液，给予充分的营养支持。
（三)外科治疗 手术方法的选择应由疾病的严重程度和患者的总体情况决定。
