慢性铁负荷过度的特征是局部或全身性组织内铁沉着，经组织检查诊为含铁血黄素沉着症。铁过度沉着同时伴有组织损伤或全身总铁量＞5g就称为血色病(表128-1)。血色病是HLA关联的遗传性铁负荷过度疾病，应与其他伴铁贮备增多的遗传性疾病(如无血浆铜蓝蛋白血症，低转铁蛋白血症/无转铁蛋白血症)以及非遗传性和病因不明的铁负荷过度疾病相鉴别。
原发性血色病是一种伴有纯合子频率1:200和杂合子频率为1:8的遗传病。血色病基因(HLA-H)位于第6号染色体短臂单个点突变。氨基酸282位置上的半胱氨酸变为酪氨酸(N末端845→A，845A；半胱氨酸282酪氨酸)。83%临床血色病患者是突变的纯合子，编码HLA-A样分子。在N末端187C→(His63Asp)与MHC(主要组织相容性复合)相关联，这样一种变化称为血色病伴突变。
这些突变的发现尚不能解释铁吸收增加的病理生理机制。由于铁从消化道吸收过度增加，铁排出受限，因而机体内铁积聚。总体铁量可高达50gm。正常男性约为3.5gm，女性约为2.5gm。
症状和体征
局部性含铁血黄素沉着症主要发生于肺和肾脏，是由其他明显的病变过程所造成的。肺含铁血黄素沉着症是由于反复肺出血(如特发性素质，部分Goodpas-ture综合征或严重的二尖瓣狭窄)。偶尔由于急性出血流入肺部，丢失的铁不能再利用而引起缺铁性贫血。肾含铁血黄素沉着症可由于红细胞受损(如慢性弥散性血管内凝血，心瓣膜的缺陷或撕裂，修补的机械性心脏瓣膜)，广泛性的血管内溶血而引起，或由于阵发性睡眠性血红蛋白尿。游离血红蛋白滤过肾小球，同时在结合珠蛋白饱和状态下，发生肾脏铁沉着。肾实质细胞未受损害，然而严重的含铁血黄素沉着可导致缺铁。
遗传性血色病 在中年以前常无症状，80%～90%男性患者在症状出现前总体铁贮备量已＞10g。女性患者症状常发生在绝经期后，由于在经期和妊娠期铁丢失减少了铁负荷，因而在50岁以前绝经的女性患者，肝内铁含量是增高的。
尽管在妊娠和经期失血，然而妇女可有血色病完全的临床表现。由于铁负荷过度所引起的后遗症的临床表现发生于后期，在早期临床化验检查评估铁贮积是最好的方法。在女性患者早期可见乏力等非特异性全身症状；在男性患者，早期常见肝硬化或糖尿病。铁沉着症加重的临床表现可包括肝细胞功能紊乱，肝硬化，皮肤铜色色素沉着。糖尿病(并发率占50%～60%)和以心脏肥大，心力衰竭和心律失常或传导阻滞为临床表现的心肌病。垂体功能衰竭常见并可导致睾丸萎缩和性欲丧失。腹痛，关节炎和软骨钙质沉着并不常见。尽管糖尿病家族发病率增高提示并非胰腺性铁沉着的因素可能起了一个作用机制，然而这些病变是由于实质细胞铁沉着所致。长期持续血色病患者的肝细胞癌发病率(约14%)，高于任何类型的肝硬化。
诊断
由于血色病的病情隐匿，进展缓慢，组织受累程度多变，本病常在组织显著受损后的病程后期作出诊断。并应排除非遗传性铁负荷过度如先天性溶血性贫血(镰状细胞贫血，地中海贫血)。
遗传性血色病血清铁增高(＞300mg/dl)，血清转铁蛋白饱和度是一项反映铁增加的敏感指标，当＞50%有诊断价值。血清铁蛋白增高，红细胞铁蛋白增高＞200attograms/红细胞。使用螯合剂去铁敏(500～1000mg肌注。根据患者体型大小计算剂量)可使尿铁排出量增加(＞2mg/24h)。在某些情况下，诊断发生困难时，可以此治疗作为诊断性试验。肝内铁含量增高可通过磁共振检查反映出来。肝活检曾是重要的诊断措施，目前该检查仅为诊断纤维化(肝硬化)提供依据。当检出肝铁沉着和铁含量增高(平均肝铁指数＞2；平均肝铁浓度＞250μmol/gm)时，即可确诊。医学全在线www.med126.com
应用C282Y(最常见突变)和H63D(较少见突变)试验已使基因型临床诊断和一级亲属的适合筛选方法简化。上述基因突变占血色病患者95%以上。
治疗
对血色病患者来说，放血是最简单的排铁疗法，并可提高存活率，但不能改变肝细胞癌的发生率。在诊断确立后，放血疗法应尽快开始。每周放血约500ml(约250mg铁)直到血清铁正常，转铁蛋白饱和度降低50%。当铁贮备正常时，可进一步放血以维持转铁蛋白饱和度＜10%。在铁无负荷期间，血清转铁蛋白水平是一项意义不大的指标。糖尿病，心脏疾患，阳痿和其他性继发临床表现按指征处理。
遗传性铁负荷过度
两种极其罕见的伴随铁贮备增加的遗传性疾病(低转铁蛋白血症/无转铁蛋白血症和无血浆铜蓝蛋白血症)。在转铁蛋白不足，被吸收的铁作为非转铁蛋白结合铁进入门静脉系统沉着肝内。继而由于运输系统功能下降，转运至红细胞系供生理需要的铁降低。在血浆铜蓝蛋白缺乏时，铁氧化酶(ferroxidase)丢失导致Fe2+转为Fe3+困难，上述转变过程必须转铁蛋白相结合；该过程障碍使细胞内贮存铁转运至血浆减少，并在组织内积聚。
通过血清铁蛋白(即铁结合力)和血浆铜蓝蛋白(参见第4节Wilson病)检查可诊断运输的缺陷。虽然应用转铁蛋白或血浆铜蓝蛋白(根据诊断)作替代治疗是理想的方法，然而这些产品尚不能应用于临床治疗。
非遗传性铁负荷过度
非遗传性铁负荷过度可包括输血所致铁负荷过度和由于红细胞系无效造血(如先天性溶血性贫血或血红蛋白病)非吸收性增加所致的铁负荷过度，一般可通过病史而诊断。由于这类疾病(有时称为继发性血色病)伴有贫血，因而不宜放血疗法。
使用去铁胺每24小时20～40mg/kg，慢速皮下注射或运用小型输液泵整夜静脉输入，可有效降低铁贮备。由于去铁胺治疗可引起机体免疫应答性减低，因而必须通过尿铁测定来评估持续的疗效。此外，尚可使用鲑鱼色(Salmon-col-ored)尿来证实尿铁＞50mg/d。
不明原因的铁负荷过度
肝实质性疾病，特别是酒精性肝病，非酒精性脂肪(steato)肝炎，以及慢性丙型肝炎可伴铁贮备增加。虽然遗传性血色病总该考虑为一个可能的基本病因，但其机制尚不明了。铁去负荷时，似未见这些非遗传性血色病患者的肝功能异常有所改善。
