执业护士辅导之小儿充血性心力衰竭的护理

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，简称心衰，是指心脏在充足的回心血量的前提下不能泵出足够的血液，以满足正常代谢和生长发育的需要。
　　
　　一、病因及发病机制：
　　小儿时期心衰以1岁以内发病率最高，其中尤以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症等亦为重要病因。其诱发心衰的原因常为支气管肺炎，以婴幼儿支气管肺炎、毛细支气管炎引起的心衰最为常见。儿童时期则以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰较多见。此外，克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱及缺氧等也可引起心衰。

　　当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量，以满足机体的需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。后期心功能进一步减退。当上述代偿措施已不能维持足够的心排血量时，则出现静脉回流受阻，体内水分储留、脏器瘀血等心衰的临床表现。

　　二、临床表现：

　　婴幼儿心衰的临床表现有一定特点。常见症状为呼吸快速、表浅，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，肺部可听到干罗音或哮鸣音，肝增大达肋下3cm以上。心脏增大，心率可增快达150～200次／分，多能听到奔马律。浮肿首先及于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。

　　年长儿心衰的临床表现与成人相似，表现为：①心排出量的不足：出现心动过速、心脏扩大、奔马律、脉细弱、肤色苍白、湿冷、全身乏力或烦躁、厌食。②体静脉瘀血：肝肿大、颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、水肿、尿量减少。③肺静脉瘀血：呼吸困难、气促、端坐呼吸、鼻翼扇动、青紫、肺部可闻及湿罗音，咳嗽、声音嘶哑。

　　心衰临床诊断指征如下：①安静时心率增快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分，不能用发热或缺氧解释者。②呼吸困难，青紫突然加重，安静呼吸达60次/分以上。③肝大达肋下3Cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移等原因解释者。④心音明显低钝，或出现奔马律。⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。③尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B；缺乏等原因所造成者。上述前四项为临床诊断的主要指征。尚可结合其它几项以及1～2项辅助检查进行综合分析。

　　三、辅助检查：

　　包括： ①胸部 X线检查：心影普遍增大，搏动减弱，肺纹理增多，肺部瘀血。②心电图检查：不能表明有无心衰，对病因诊断及指导洋地黄应用有帮助。③超声心动图检查：心室和心房腔扩大，心室收缩时间间期延长和喷血分数降低。心脏舒张功能不全时，二维超声心动图有助于诊断。

　　四、治疗原则：

　　重要的是去除病因、治疗原发疾病，增进心功能，去除过量潴留的钠和水分，以及降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。如为先天性心脏病所引起，则内科治疗往往是术前的准备，而且术后尚需继续治疗一个时期。

　　1. 洋地黄制剂 由于地高辛的吸收和排泄迅速，作用可靠，给药途径方便(静脉、肌注、口服)，故儿科应用最广。地高辛肌内注射局部疼痛，且吸收速度不稳定，故一般少用。若病情较重或不能口服者，可选用地高辛或毛花甙丙静注。可采用洋地黄化，即将总量的1／2、1／4、1／4每间隔4～6小时1次；在完成洋地黄化量后12小时，可开始给于口服地高辛维持量。将每日平均维持量分2次，隔12小时分服。对于轻度慢性心衰者，也可连续用地高辛维持量5～7天，进行缓慢洋地黄化医.学.全.在.线.www.med126.com

　　2. 利尿剂合理应用 利尿剂为控制水、钠储留、治疗心衰的一项重要措施。了解小儿常用利尿剂的剂量及用法。

　　3. 血管扩张剂 常用药物有肼酞嗪(肼苯达嗪)、卡托普利(疏甲丙脯酸)、硝普钠及酚妥拉明(节胺峻琳)。近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效，但在小儿心衰治疗中应用经验尚不多，须谨慎使用。