2012年中级主管护师考试重点内科学冲刺考点(2)

    第三节 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿

　　一、慢性支气管炎

　　慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

　　(一)病因

　　1外因

　　(1)吸烟。

　　(2)感染：感染是慢支发生和加重的重要因素。病毒和细菌是主要的病原体。

　　(3)理化因素：

　　(4)气候：寒冷

　　(5)过敏因素：尤为喘息型患者

　　2.内因

　　(1) 自主神经功能紊乱

　　(2)呼吸道局部防御功能降低

　　(3)遗传因素

　　(二)临床表现

　　本病临床特征为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，病情常缓慢进展，可并发慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。

　　1.咳嗽、咳痰 初期症状仅在寒冷季节出现，重症患者四季发作，在冬春季加剧，早晚加重。支气管黏膜充血、水肿、异物刺激，分泌物积聚于气管内，引起咳嗽。痰液多为白色黏痰，细菌感染时呈脓痰，若咳嗽剧烈使支气管黏膜微血管破裂则出现血痰。痰量以夜间或清晨较多。

　　2.喘息 由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起。

　　3.体征 早期多无异常体征，急性发作期可在肺底闻及散在的干、湿哕音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼气延长，伴哮鸣音。

　　4.分型 分为两型：单纯型仅有咳嗽、咳痰;

　　喘息型除咳嗽、咳痰外还有喘息和哮鸣音，哮鸣音在阵咳时加剧，睡眠时明显。

　　5.分期 根据病情分为：

　　①急性发作期，指1周内咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧;

　　②慢性迁延期，指咳、痰、喘症状迁延1个月以上者;

　　⑧临床缓解期，经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，医学.全在.,线提,供www.med126.com保持2个月以上者。

　　(三)有关检查

　　1.血液检查 慢性支气管炎急性发作期，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。

　　2.痰液检查 痰培养可了解致病菌种类指导治疗。

　　3.X线检查 肺纹理增多及紊乱。

　　临床诊断： 每年发病持续3个月，连续2年

　　(四)治疗原则

　　1.控制感染

　　2.镇咳、祛痰、平喘

　　2. 肾上腺皮质激素

　　3. 雾化吸人

　　(五)护理措施

　　1.病情观察 详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确采集痰标本送检以帮助诊断，并为治疗提供依据。

　　2.协助病人排痰 对年老体弱及卧床病人要协助其拍背翻身，嘱其深呼吸。痰液黏稠时可雾化吸人。

　　3.协助治疗 急性发作期要保证及时、准确地应用抗生素及平喘祛痰药。

　　4.饮食护理 给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充足的水分摄人，以利痰液排出。

　　5.找出发病诱因 如吸烟者要劝其戒烟;上呼吸道原发病如鼻窦炎等易诱发慢性支气管炎急性发作，要首先治疗原发病。

　　(六)健康教育

　　慢性支气管炎的治疗是长期的，应向病人宣传疾病的有关知识，自觉戒烟，控制各种诱发因素，加强体育锻炼，提高机体免疫力，控制呼吸道感染，鼓励病人树立治疗信心，积极主动配合治疗。

　　二、慢性阻塞性肺气肿

　　慢性阻塞性肺气肿是指终末支气管远端气腔的扩张、过度充气、肺组织弹性回缩力减低。

　　(一)病因

　　凡能引起细支气管炎性变化和通气阻塞的因素，均可导致弥慢性肺气肿。常见的病因有：慢支(最常见)、支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、肺纤维化。吸烟、空气污染、感染引起慢支的因素均可引起肺气肿。

　　(二)临床表现

　　1.症状

　　(1)呼吸困难：早期仅在劳动时出现现明显的呼吸困难，以后逐渐加重，轻度活动，甚至休息时也出现明显的呼吸困难。感染时呼吸困难加重

　　(2)咳嗽、咳痰：由慢支引起的肺气肿，咳声低沉无力，痰量增加，反复咯脓痰。

　　(3)呼吸衰竭：当气候骤变引起慢性支气管炎发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，胸闷、气短加重。严重时出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、意识障碍。

　　2.体征 早期仅有慢支体征。典型肺气肿患者的胸廓呈桶状胸;呼吸运动减弱，两侧语颤减低，叩诊过清音，肺下界及肝浊音界下移，心浊音界缩小，肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿性哕音。患者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参与呼吸。

　　3.并发症 本病可并发自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭。

　　(三)有关检查

　　1.X线检查 早期可无异常，典型改变为肺气肿征象。

　　2.肺功能检查 用力呼气流速持续减低，残气量增加，残气容积占肺总量百分比增加。

　　3.血气分析 中、重症病人有低氧血症和高碳酸血症，甚至出现代偿性呼吸性酸中毒。

　　4.心电图 可有低电压。

　　(四) 治疗原则 1、平稳期：家庭氧疗 每天15小时以上持续低流量吸氧，1-2 L/分 夜间不停。 2、 急性加重期：尽早选用有效抗生素

　　主要护理诊断

　　1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、支气管痉挛有关。

　　2.低效性呼吸形态 与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

　　3.气体交换受阻 与慢性阻塞性肺疾病继发感染有关。

　　4.活动无耐力 与低氧血症、营养不良等有关。

　　5.潜在并发症 自发性气胸、呼吸衰竭。

　　(五)护理措施

　　1.避免吸烟和气道刺激物、麻醉剂、镇静剂，以及非危急手术或所有加重本病的因素。

　　2.对慢支患者在急性发作期控制呼吸道感染，祛痰镇咳，解除气道阻塞中的可逆因素。

　　3.氧疗适用于安静时Pa02低于7.3~8kPa(55~60mmHg)和运动后出现严重低氧血症(Pa02<5.33kPa)患者，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，1-2 L/分，氧浓度25-29% 。

　　4.运动和呼吸肌功能锻炼 呼吸操、散步、腹式呼吸和缩唇呼气等。

　　5.改善营养状态，提高机体免疫功能，改善症状和运动耐力。

　　保持呼吸道通畅：有效咳嗽、叩击、湿化、机械吸痰

　　(六)健康教育

　　1.让病人及其家人了解本病的主要病因、治疗目的、用药及并发症，并认识到积极参与诊治及康复过程可减少患者急性发作、改善呼吸功能、延缓病情进展、提高生活质量，但为此必须耐心，要有长期准备。

　　2.避免任何刺激因素

　　(1)避免上呼吸道感染。

　　(2)戒烟，除讲解吸烟的危害外，而且要引导戒烟行为。

　　(3)改善居住环境，避免尘埃、烟雾，COPD(慢性阻塞性肺疾病)患者不宜到高原地区。

　　3.呼吸训练 进行腹式呼吸和缩唇呼气训练

　　4.全身运动 适当的全身运动可以锻炼骨骼肌，提高全身运动的力量和耐力，而且还可调节情绪，增加生活情趣。运动的强度和时间应根据病人的具体情况确定，运动前、中、后均应动态评估症状的变化，有时还应监测动脉血氧分析，疗效评定可以从行走的距离或速度，以及运动前后呼吸、心率的变化中获得。

　　5.家庭氧疗的指导

　　4. 关注病人的心理问题 此类病人常有明显的孤独感、抑郁感，应注意对病人予以心理上的关注和帮助。

　　例：根据病情，慢性支气管炎可分为

　　A. 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期

　　B. 急性发作期、慢性迁延期

　　C. 急性发作期、临床缓解期

　　D. 潜伏期、急性发作期、临床缓解期

　　E. 潜伏期、急性发作期、慢性迁延期

　　答案：A
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