冠状动脉粥样硬化性心脏病
 (缺血性心脏病)

一、概论

1.分型

1.1 无症状性心肌缺血

1.2心绞痛

1.3心肌梗死

1.4缺血性心肌病

1.5猝死

备注：急性冠脉综合征

第一节 心绞痛
 （angina  pectoris)

稳定型心绞痛

一、定义

冠脉狭窄基础上心肌负荷增加而急剧、暂时的缺血和缺氧所致临床综合征。

二、发病机制

1. 心肌的血液；

2. 血氧供不应求；

3. 代谢产物积聚

三、病理解剖和病理生理

1. 冠脉狭窄

2. 冠脉痉挛

3. 左心室收缩和舒张功能障碍

四、临床表现：

1. 症状：部位；性质；诱因；持续时间；缓解方式。

2. 体征

五、实验室和其它检查：

1. 心脏X线：无心肌病时无异常

2. 心电图

2.1 发作时出现心电图ST_T改变

2.2 负荷试验阳性

2.3 动态心电图

3. 放射性核素检查：灌注缺损、室壁局部运动障碍

4. 冠状动脉造影：冠脉血管有意义狭窄

5. 其它：B超、MDCT、MRI、IVUS、OCT

六、诊断和鉴别诊断

1.诊断

2.鉴别诊断：急性心肌梗死；其它疾病所致心绞痛；肋间神经痛和肋软骨炎；心脏神经症；消化系统疾病；颈椎病。

3. 分级：

3.1 I级：一般体力活动不受限

3.2 II级：一般体力活动轻度受限

3.3 Iwww.med126.com/jianyan/II级:一般体力活动明显受限

3.4 IV级：一切体力活动均受限

七、治疗

1.发作的治疗：

1.1 休息；

1.2 药物治疗：硝酸甘油；硝酸异山梨酯；镇静药。

2.缓解期的治疗：

2.1 生活方式调节；

2.2 药物治疗：硝酸酯制剂；拟交感胺类受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；

3. 介入治疗；

4. 外科手术治疗；

5. 运动锻炼。

不稳定型心绞痛

一、定义

劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛

二、发病机制：

1. 斑块不稳定、发生病理改变

2. 冠状动脉痉挛

3. 局部心肌血流量明显下降

三、临床表现：

1. 新发生心绞痛

2. 稳定型心绞痛近1月内加重

3. 变异型心绞痛

4. 严重程度：低、中、高危组

四、防治：

1. 一般处理

2. 缓解疼痛

3. 抗栓抗凝

4. 介入或外科手术治疗

第二节 心肌梗死

（myocardialinfarction)

一、定义

在冠脉病变的基础上，发生血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

二、流行病学：

1. 欧美常见；

2. 我国以华北地区发病率最高；

3. 近年我国发病率在增加。

三、病因和发病机制

1. 病因：冠状动脉粥样硬化和少数其它病因；

2. 诱因：交感神经活性增加；饱餐特别是高脂肪餐；身心负荷增加；心排量急剧减少（脱水、出血等)；

3. 发病机制：斑块破裂出血或血栓形成

四、病理

1. 冠状动脉病变：粥样斑块、血栓

2.左冠前降支：左室前壁、心尖、前间隔、下侧壁

3. 右冠状动脉：后间隔和右心室

4. 回旋支：高侧壁和左心房

5. 主干：左心室广泛面积

6. 心肌病变：心肌坏死，室壁瘤，心脏破裂

五、病理生理：

1. 心脏扩大

2. 心力衰竭（泵衰竭)：

Killip分级：I级无明显心力衰竭；II级有左心衰竭，罗音<50%；III级急性肺水肿；IV级有心源性休克。

六、临床表现：

1. 先兆：发病前数日乏力，不适，活动时心悸、心绞痛；

2. 症状：疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭；

3.体征：心脏体征，血压，心律失常等。

七、实验室和其它检查

1. 心电图

1.1 特征性改变：ST段抬高，弓背向上；病理性Q波，宽而深；T波倒置。

1.2 动态性改变（ST段抬高性心肌梗死)

1.2.1 起病数小时内异常高大两肢对称T波

1.2.2 数小时后，ST抬高，单相曲线形成

1.2.3 两周后，ST渐回基线，T波平倒

1.2.4 数月后，T呈V形倒置

1.3 非ST抬高心梗：ST普遍压低（aVR除外)；T波对称深倒。

1.4 定位和定范围（ST抬高的导联数)

1.4.1  V1~V3  前间隔

1.4.2  V3~V5 局限前壁

1.4.3  V5~V7 、I、aVL 前侧壁

1.4.4  V1~V5 广泛前壁

1.4.5  II、III、 aVF 下壁

1.4.6  下间壁  下壁+前间隔

1.4.7  下侧壁  下壁+V5~V8

1.4.8 高侧壁  I、aVL、V8

1.4.9 正后壁 V8

2. 放射性核素检查：SPECT、PET

3. 超声心动图

4. 实验室检查

4.1 血象：白细胞　↑；ＥＳＲ　↑；ＣＲＰ　↑；游离脂肪酸　↑；

4.2 血心肌坏死标志物增高

4.2.1 肌红蛋白：２h开始升高，１２h～２４h达高峰，７d　～１０d　恢复正常；

4.2.2 肌钙蛋白：3~4h开始升高；

4.2.3 I（CTnT)：11~24h 高峰；7  ~10d 恢复正常； 

4.2.4 T（CTnT)：24~48h 高峰；10~14d  恢复正常；

4.2.5 ＣＫ－ＭＢ：４h开始升高，１6~24h达到高峰；3 ~4d恢复正常。

八、诊断与鉴别诊断：

1.鉴别诊断

1.1  心绞痛

1.2  急性心包炎

1.3  急性肺动脉栓塞

1.4  急腹症

1.5  主动脉夹层

2.并发症：

2.1乳头肌功能失调或断裂

2.2  心脏破裂

2.3  栓塞

2.4  心室壁瘤

2.5  心肌梗死后综合征

九、治疗

1. 解除疼痛：哌替定；吗啡；可待因；罂粟碱；硝酸甘油；硝酸异山梨酯。

2. 再灌注心肌

2.1 介入治疗

2.2溶栓疗法

2.2.1 适应症

2.2.1.1两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高

2.2.1.2ＳＴ段显著抬高的患者年龄<７５岁

2.2.1.3SＴ段抬高的心肌梗死发作达１2~24h仍有进行性缺血加重

2.2.2 禁忌症：

2.2.2.1两周内有内脏活动性出血，手术者；

2.2.2.2出血倾向者；

2.2.2.3脑出血史，缺血性脑卒中半年内；

2.2.2.4血压180/110mmhg以上，降至<160/100mmhg可用；

2.2.2.5动脉夹层；

2.2.2.6严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤者。

2.2.3 溶栓药物的使用

2.2.3.1UK:　30min 静滴150万~200万U

2.2.3.2 SK或Rsk:　60min静滴 150万U

2.2.3.3 Rt－PA：静注15mg-30 min静滴 50mg，其后60min静滴 35mg。

2.2.4 判断再通指标：

2.2.4.1直接征象：冠状动脉造影、血流灌注和流速正常；再通后冠脉血流的TiMi分级：0级：无再灌注或闭塞远端无血流；1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血充盈不完全。（末端血流渗透)(幽灵样显影)；2级：大部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉原端，但造影剂进入和清除速度较正常慢（>3个心动周期,正常一个心动周期即清除)；3级：完全再灌注，与正常一致。

2.2.4.2 间接征象：胸闷2小时消失；2小时内抬高的ST段，回落50%；再灌注心律失常。(阵发性室速、室早等)；心肌酶学峰值前移。

2.3 紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术

3. 经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ)

利用冠状动脉内球囊，机械扩张力迅速扩张闭塞严重狭窄的动脉，消除斑块和血栓，重建冠状动脉血流，对再狭窄内膜撕裂，血栓闭塞等植入支架。

3.1 直接ＰＴＣＡ

3.2 支架植入术

3.3 补救性ＰＴＣＡ

3.4 溶栓治疗再通的　ＰＴＣＡ

4.消除心律失常：

4.1 室速、室颤： 直流电复律

4.2 发现室早或室速： 利多卡因  胺碘酮

4.3 缓慢性心律失常：  阿托品

4.4 房室传导阻滞： 心室起搏

4.5 室上速：维拉帕米  地尔硫卓 美托洛尔

5.控制休克：

5.1 补充血容量；

5.2 应用升压药；

5.3 应用扩张血管药；

5.4 其他：纠正酸中毒  避免脑缺血；

5.5 保护肾脏；

5.6 使用洋地黄药物；

5.7治疗心力衰竭。

6.其他治疗：

6.1 β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂

6.2 ACEⅠ 和  ARB

6.3 极化液疗法

6.4 抗凝疗法

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