第五节 并殖吸虫
并殖吸虫是并殖吸虫病（又称肺吸虫病，paragonimiasis)的病原体，分类学上隶属于并殖科。目前世界上报道的并殖吸虫有50多种，中国报道的有30种，其中有些是同物异名或异物同名者。关于国内并殖吸虫虫种的分类，意见尚未统一，能致病者粗略可归纳为两个类型，以卫氏并殖吸虫为代表的人兽共患型和以斯氏狸殖吸虫为代表的兽主人次型。
一、 卫氏并殖吸虫
卫氏并殖吸虫[Paragonimus westermani (Kerbert,1878) Braun,1899]是人体并殖吸虫病主要病原，也是最早被发现的并殖吸虫，以在肺部形成囊肿为主要病变，主要症状有烂桃样血痰和咯血。
【形态】 成虫外形椭圆、虫体肥厚，背侧稍隆起，腹面扁平。活体红褐色，体形不断变化，固定后虫体在光镜下可见体表披细小皮棘，大多呈单生型排列，偶尔可见簇生及混生者。口、腹吸盘大小相似，口吸盘位于虫体前端，腹吸盘约在虫体腹面中部。消化器官包括口、咽、食管及两支弯曲的肠支。口腔接肌质咽球，食管短，两支弯曲肠支延伸至虫体后部，以盲端终。卵巢6叶，与子宫并列于腹吸盘之后，两个睾丸分支如指状，并列于虫体后1/3处。卵巢形态、口腹吸盘比例、睾丸长度比是并殖吸虫形态鉴别的重要特征。
图13-14卫氏并殖吸虫（见光盘) |
虫卵金黄色，椭圆形，大小80~118×48~60μm，前端稍突，有扁平卵盖，后端稍窄，卵壳厚薄不匀，后端往往增厚，卵内含有1个卵细胞和10多个卵黄细胞。少数虫卵的卵盖不易察见。
【生活史】 卫氏并殖吸虫终宿主包括人和多种肉食类哺乳动物。第一中间宿主为淡水螺类的蜷科(Thiaridae)和黑贝科(Pleuroceridae)中的某些螺，第二中间宿主为甲壳纲的淡水蟹或蝲蛄。生活史过程包括卵、毛蚴、胞蚴、母雷蚴、子雷蚴、尾蚴、囊蚴、后尾蚴、童虫和成虫阶段。
图13-15卫氏并殖吸虫生活史（采詹希美主编：《人体寄生虫学》第五 版，图10-14) |
成虫寄生于肺，因所形成的虫囊与支气管相通，虫卵可经气管排出或随痰吞咽后随粪便排出。卵入水中，在适宜的温度下约经3周孵出毛蚴，遇到合适的第一中间宿主淡水螺类主动侵入，经由胞蚴、母雷蚴、子雷蚴发育成尾蚴。成熟的尾蚴具短尾、凭两个吸盘做尺蠖式运动。在水中主动侵入或被溪蟹、蝲蛄吞食，在这些第二中间宿主体内形成囊蚴。囊蚴呈球形，具两层囊壁，外层直径约300～400μm。人或其他终宿主因食入含有活囊蚴的溪蟹、蝲蛄而感染。
囊蚴进入终宿主消化道后，约经30~60分钟,在小肠前端经消化液作用下，后尾蚴脱囊而出，靠两个吸盘作强有力的伸缩运动和前端腺分泌物的作用，钻过肠壁，即为童虫。童虫在组织中移行并徘徊于各脏器及腹腔间。1~3周后由肝脏表面或经肝或直接从腹腔穿过膈肌进入胸腔而入肺，最后在肺中发育成熟并产卵。有些童虫可终生穿行于宿主组织间直至死亡。自囊蚴进入终宿主到成熟产卵，一般约需2个多月。成虫在宿主体内一般可活5~6年，长者可达20年。
【致病】 卫氏并殖吸虫的致病主要由童虫在组织器官中移行、窜扰和成虫定居所引起。本病潜伏期长短不一，短者2~15天，长者1~3个月。病变过程一般可分为急性期和慢性期。
1.急性期 主要由童虫移行所致。脱囊后的后尾蚴穿过肠壁粘膜形成出血性或脓性窦道。童虫若进入腹腔可引起混浊或血性积液，内含大量嗜酸性粒细胞。虫体进入腹壁可致出血性或化脓性肌炎。当侵入肝脏时，在经过处有纤维蛋白附着，肝表面呈“虫蚀”样，若虫体从肝穿过，则表面呈针点状小孔。肝局部有时出现硬变。若虫体在横膈、脾等处穿行，该处也可形成点状出血、炎症。急性期症状多出现在食入囊蚴后数天至1个月左右，也有在第2天即出现症状。
急性期表现轻重不一，轻者仅表现为食欲不振、乏力、腹痛、腹泻、低烧等一般症状。重者可有全身过敏反应、高热、腹痛、胸痛、咳嗽、气促、肝肿大并伴有荨麻疹。白细胞数增多，嗜酸性粒细胞升高明显，一般为20%~40%，高者超过80%。
2.慢性期 虫体进入肺部引起的病变，其过程大致可分为3期：
(1)脓肿期 主要为虫体移行引起组织破坏、出血及继发感染。肉眼可见病变处呈窟穴状或隧道状，内有血液，并出现炎性渗出，继之病灶四周产生肉芽组织而形成薄膜状囊肿壁。
(2)囊肿期 由于渗出性炎症，大量细胞浸润、聚集、死亡、崩解、液化，脓肿内充满赤褐色果酱样液体。镜下检查可见坏死组织、夏科雷登结晶和大量虫卵。囊肿壁上皮本身就是宿主的细支气管上皮，故有人认为囊肿是虫体穴居引起细支气管扩张及炎性增厚所致。
(3)纤维疤痕期 由于虫体死亡或转移至他处，囊肿内容物通过支气管排出或吸收，囊内由肉芽组织充填，纤维化，最后形成疤痕。
由于各虫体在组织内移行前后不一，以上三期可同时存在于同一器官中。
慢性期由于多个器官受损，且受损程度又轻重不一，故临床表现较复杂，临床上按器官损害主要可分为：
胸肺型 最常见，以咳嗽、胸痛、咳出果酱样或铁锈色血痰等为主要症状。血痰中可查见虫卵。当虫体在胸腔窜扰时，可侵犯胸膜导致渗出性胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、心包炎、心包积液等。
腹型 约占1/3的病例，虫体穿过肠壁，在腹腔及各脏器间游窜，出现腹痛、腹泻、大便带血等症状。腹痛部位不固定，多为隐痛。也可引起腹部器官广泛炎症、粘连，偶可引致腹膜炎，出现腹水。尤其是当虫体侵及肝脏时可致肝损害或肝大。
皮下包块型 约10%病例可出现皮下包块。包块大小不一，大多为1~3cm。表面皮肤正常，肿块触之可动，常呈单个散发，偶可见多个成串。一处包块消失后，间隔一些时日又在附近或其他部位出现。常发部位为腹壁、胸背、头颈等。几乎所有人体表面各处都有出现肿块的可能。卫氏并殖吸虫所致的皮下包块有些呈游走性，有些不游走，有时在包块内可检出成虫和虫卵。
脑脊髓型 约占10%~20%的病例，多见于青少年，常同时合并肺部或其他部位病变。虫体移行或定居成囊可造成脑脊髓损害。虫体破坏脑组织，早期为渗出性炎症，后出现水肿，继而形成囊肿。由于虫体游窜，造成多处损伤，因此病变位置和范围多变，症状复杂，往往难以用一个病灶解释。患者常出现阵发性剧烈头痛、癔病发作、癫痫、瘫痪。也可表现颅内占位性病变、脑膜炎、视神经受损、蛛网膜下腔出血等症状。若虫体侵犯脊髓则主要表现为脊髓受压、下肢运动或感觉障碍，甚至截瘫等。
亚临床型 在流行区有些患者，皮试及血清免疫学试验阳性，嗜酸性粒细胞增高，有时伴肝功能损害。X线胸片可有典型改变，但无明显症状。这类患者可能为轻度感染者，也可能是感染早期或虫体已消失的感染者。
其他型 因人体几乎所有器官均可受到侵犯，故除上述常见的几种类型外尚可有其他受损类型。有的患者可同时或先后有多种类型之损害，因此上述分型只是便于临床处理而已。
【诊断】
1．病原诊断 痰或粪便中找到虫卵、摘除的皮下包块中找到虫体即可确诊。
轻症患者应留24小时痰液，经10%氢氧化钠溶液处理后，离心沉淀镜检。
2．免疫学试验 皮内试验常用于普查初筛，但假阳性和假阴性均较高。ELISA的敏感性高，是目前普遍使用的检测方法。近年对检测循环抗原也进行了研究和应用，具敏感性高和可考核疗效的优点。
3．X线及CT检查 适用于胸肺型及脑脊髓型患者。
【流行】
分布 卫氏并殖吸虫在世界各地分布较广，日本、朝鲜、俄罗斯、菲律宾、马来西亚、印度、泰国以及非洲、南美洲均有报道。在我国，目前除西藏、新疆、内蒙古、青海、宁夏未见报道外其他26个省、市、自治区均有本虫存在的报道。
疫区类型 依第二中间宿主种类可将疫区类型分为两类：即溪蟹型流行区及只存在于东北3省的蝲蛄型流行区。目前溪蟹型流行区的特点是疫区病人不多，呈点状分布，一经发现，很容易得到控制。蝲蛄型流行区则因当地居民对蝲蛄及其制品特殊的爱好，虽经多年努力，尽管病人数有明显减少，但在某些地区仍是当地的多发病与常见病。
传染源 能排出虫卵的人和肉食类哺乳动物是本病传染源。本虫的保虫宿主种类多，如虎、豹、狼、狐、豹猫、大灵猫、果子狸等多种野生动物以及猫、犬等家养动物均可感染此虫。在某些地区，如辽宁宽甸县，犬是主要传染源。感染的野生动物则是自然疫源地的主要传染源。
中间宿主 第一中间宿主为生活在山区淡水中的一些川卷螺类。第二中间宿主为淡水蟹，如溪蟹、华溪蟹、拟溪蟹、石蟹、绒螯蟹等约二、三十种蟹，以及东北的蝲蛄(Cambaroides sp.)。有报道淡水虾也可作为中间宿医学检验网主。这些第一、二中间宿主一起栖息于山区、丘陵的小河沟、小山溪中，故本病多见于丘陵或山岳地带。近年来，有城市化倾向。
转续宿主 野猪、猪、兔、鼠、蛙、鸡、鸟等多种动物已被证实可作为转续宿主。大型肉食类动物如虎、豹等因捕食这些转续宿主而感染。转续宿主因种类多、数量大、分布广，它们在流行病学上是一个不可忽略的因素。
感染方式 流行区居民常有生吃或半生吃溪蟹、蝲蛄的习惯。溪蟹或蝲蛄中的囊蚴未被杀死，是招致感染的主要原因。中间宿主死后，囊蚴脱落水中，若生饮含囊蚴的水，也可导致感染。
【防治】 预防本病最有效方法是不生食或半生食溪蟹、蝲蛄及其制品，不饮生水。健康教育是控制本病流行的重要措施。
常用治疗药目前使用的是吡喹酮，具有疗效高、毒性低、疗程短等优点。对于脑型或较重型肺吸虫病，则可能需要两个或更多疗程。
二、斯氏狸殖吸虫
斯氏狸殖吸虫[Pagumogonimus skrjabini (Chen,1959) Chen, 1963] 由陈心陶首次报道，是中国独有虫种。一般在人体不能发育为成虫，主要是引起幼虫移行症。
【形态】 成虫虫体窄长，虫体最宽处约在虫体前1/3或稍后，腹吸盘位于体前约1/3处，略大于口吸盘。卵巢位于腹吸盘后侧，其大小及分支情况与虫龄有密切关系，虫龄高者分支数也多，形如珊瑚。睾丸2个，左右并列，分叶数变异较大，长度约占体长的1/7～1/4，个别可达1/3。虫卵椭圆形，大多数形状不对称，壳厚薄不均匀，虫卵大小及内部结构与卫氏并殖吸虫相似。
图13-16斯氏狸殖吸虫成虫 采陈佩惠主编《人体寄生虫学》第4版 p100 图14-15 |
【生活史】生活史与卫氏并殖吸虫相似。第一中间宿主属园口螺科的小型及微型螺类，第二中间宿主为多种溪蟹和石蟹。多种动物，如蛙、鸟、鸡、鸭、鼠等可作为本虫转续宿主。终宿主为猫科、犬科、灵猫科多种家养或野生动物，如果子狸、猫、犬、豹猫等。人不是本虫的适宜宿主。绝大多数虫体在人体处于童虫阶段，但也有在肺中发育至成熟并产卵的报道。
【致病】 本虫是人兽共患以兽为主的致病虫种。在动物体内，虫体在肺、胸腔等处结囊，发育至成熟并产卵。引起与卫氏并殖吸虫相似的病变。如侵入肝脏，在肝浅表部位可形成急性嗜酸性粒细胞脓肿，有时还能在肝脏中成囊并产卵。在人体内，侵入的虫体大多数仍处于童虫状态，到处游窜，造成某些器官或全身损害，引起幼虫移行症。本虫引起的幼虫移行症可分为皮肤型与内脏型。
皮肤型者主要表现为游走性皮下包块或结节，常见于腹部、胸部、腰背部，也可见于四肢、臂部、腹股沟、头颈部、阴囊、腋窝等处。大小一般在1～3cm左右，也有大如鸡蛋，可单个或多个存在，形状呈球形或长条形，边缘不清，包块间有时可扪及条索状纤维块，皮肤表面正常。切开摘除的包块可见隧道样虫穴，有时可见童虫，镜检可见嗜酸性粒细胞肉芽肿、坏死渗出物及夏科雷登结晶等。
内脏型者因幼虫移行侵犯的器官不同而出现不同的损害及表现。侵犯肺部时一般仅有咳嗽、痰中偶带血丝，痰中通常无虫卵。胸腔积液较为多见，且量也较多，胸水中可见大量嗜酸性粒细胞。近年来也屡有报道斯氏狸殖吸虫进入肺脏并发育成熟产卵。所引起的胸、肺部症状和体征与卫氏并殖吸虫引起者基本相似。如侵犯肝，则出现肝痛、肝大、转氨酶升高、白、球蛋白比例倒置、γ球蛋白升高等表现。如侵犯其他器官，可出现相应的症状和体征。在出现局部症状的同时，往往伴有低热、乏力、食欲下降等全身症状。血象检查嗜酸性粒细胞明显增高，有时可高达80%以上。因本病损害器官不定，且可能同时有多个器官受损，因此临床上误诊率相当高，应特别注意与肺结核、结核性胸膜炎、肺炎、肝炎等鉴别。
【实验诊断】 在痰和粪中找不到虫卵。当有皮下包块出现时，切除并作活组织检查是最可靠诊断方法。除此之外，免疫学诊断则是最常用的辅助诊断方执业医师法。
【流行与防治】 斯氏狸殖吸虫在国外还未见报道。国内发现于甘肃、山西、陕西、河南、四川、重庆、云南、贵州、湖北、湖南、浙江、江西、福建、广西、广东等15个省自治区。
实验证明，大鼠、小鼠、豚鼠、蛙、鸡、鸟等多种动物可作为本虫转续宿主。人如果食入这些动物未煮熟的肉，有可能感染本虫。流行因素与防治原则与卫氏并殖吸虫病相似。吡喹酮治疗本病的疗效稍逊于卫氏并殖吸虫病。
（管晓虹)
