北京中医药大学
王洪图教授
阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。yin气喘息，痹聚在肺；yin气忧思，痹聚在心；yin气www.med126.com遗溺，痹聚在肾；yin气乏竭，痹聚在肝；yin气肌绝，痹聚在脾。诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。
继续讲《痹论》，教材194页。原文倒数第七行开始讲。前面我们上节课已经讲过了。现在从“诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。”从这往下就是讲的痹证的深浅、易治、难治，以及整刺治疗的一些原则。诸痹不已，亦益内也。各种痹证，如果不能及时、尽快地痊愈，而拖延下去的话，它都可以向内传变，教材有注释，那个“益”就是这个“溢”。满溢，流溢，发展、蔓延，各种痹证如果不能够及时地痊愈，它都可以向内蔓延，所以叫“亦益内也”，其风气胜者，其人易已也。风邪为主的痹证，这个病容易痊愈，因为风性善动，散风的方法可以散发出去，所以叫“其风气胜者，其人易已也。”风性善动，风性轻扬，所以用散风的方法，比较容易治疗。这是说“易已”。下边又
帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？歧伯曰：其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留连皮肤间者易已。
痹证，有的时候还可以引起死亡，或疼久者，有的疼痛很久，就是不容易很快痊愈。或易已者，有的就容易痊愈，其故何也？为什么痹证有的引起死亡，有的痛久而不愈，有的就比较容易痊愈呢？岐伯回答说，“其入脏者死”，痹证入于内脏，病位已深，所以病情严重，比较难治，说“入脏者死”。“其流连筋骨间者疼久”，连筋骨间者，那看来是以寒湿为主，湿为着痹，留滞不去嘛，寒微痛痹，所以寒邪为主引起的疼痛，所以病位又深、又疼痛，又滞留不去，那么看来这种痹证就本篇而言，邪气还是以寒湿为主引起的痹证。因为前面讲了，风气胜者，其人易已，所以这个“其留连筋骨间者疼久”主要是指寒湿之邪引起的痹证。疼痛，而且重着不移，湿为阴邪，黏滞不容易去掉，所以病程也久，病位也深。留连筋骨间，当然对下方而言，“其留连皮肤间者，那么反映出来，留连筋骨间病位深，留连皮肤间，病位浅，病位浅的容易痊愈。病位深的难于治疗。“入脏者”，那就治起来就更难了。所以说，“入脏者死”。下面，
帝曰：其客于六腑者，何也？歧伯曰：此亦其食饮居处为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。
帝曰：其客于六腑者，何也？什么原因，在什么情况下，痹证客于六腑，而成为六腑之痹呢？
歧伯曰：此亦其食饮居处为其病本也，歧伯回答说，此亦其食饮居处，为其病本也。这是由于饮食失调，正如前文所说，饮食自倍，肠胃乃伤。肠胃功能失调了嘛，所以这是饮食。居处，是他的居住生活环境不好，比如说，房屋不严密，风大，潮湿、阴冷，这都是居处，所以此亦其食饮居处，为其病本。就是在那样的情况下，由于饮食不当，或由于居处环境不适宜，导致了人体的正气衰弱。这样的话，使成为病本，也就是人体正气衰，是痹证发生的根本。是六腑痹一个重要的前提条件。
六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。下面这句话又是具体的讲一下，食饮居处为其病本的道理问题，说六腑都各有各的俞，这个俞可以指背部的腧穴，膀胱经背部的六腑之腧。也可以指手足六阳经在肢体上的腧穴。腧穴都是气血游行出入之处。内连于腑脏，五脏六腑其所联系的手足阳经，它们的腧穴同样是气血游行出入，同样是以体内外相联系的这些道路。所以，背部的六腑之腧，和身体上的所有的腧穴，都可以叫做“俞”。当然，既然说的是六腑，那就是手足阳经上的腧穴。
“风寒湿气中其俞，而食饮应之”。外在的寒邪、湿邪、风邪，从这些个腧穴侵入，从腧穴侵入，其实通过经脉就可以到于六腑了。再加上“食饮应之”，食饮不当。就前面说的，饮食自倍，肠胃乃伤等等。邪气外侵，内有饮食不当，伤及了六腑之气，饮食不当，其实伤流腑。不只是一个伤胃肠问题。当然胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，也是和饮食有关的，六腑者，都是传导化物的嘛，所以，由于饮食不当，使六腑传导功能失常，功能失调了，所以邪气就可以“循俞而入，各舍其腑”。入于六腑，成为六腑痹，这就强调了，六腑痹的产生的基础条件。主要是饮食居处问题，饮食居处不当，使人体正气所伤。风寒湿气才能够循俞而入。入于六腑。下面就谈了五脏六腑之痹的治疗问题。
帝曰：以针治之奈何？歧伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过则病瘳也。
帝曰：以针治之奈何？，怎么治疗呢？
歧伯曰：五脏有俞，六腑有合，五脏有其俞穴，腧、合是指的从指端到肘、膝部的那个井、荥、输、经、合，所谓的“五输穴”。或者阳经井、荥、输、原、经、合，但是，那尽管是六，还叫“五输穴”。井、荥、输、经、合。因为阴经没有原穴。叫以输代原。所以说是五个穴。五脏有它的输穴，六腑有它的合穴。我们教材好像有个这类的注释，这个是一个互补的语言，也就是说五脏有输有合，六腑也有输有合。一般的注家在注《痹论》的时候，就这么注。五脏痹，刺五脏的输穴和合穴，六腑痹，刺六腑的输穴和合穴，我先这样讲下去。我说注家们在注这句话的时候，多半是这么讲的。这是一个讲法。可是呢，我们刚讲完了《咳论》，《咳论》也有“在脏者治其输，在腑者治其合，浮肿者治其经”也是说在脏治输，在腑治合。这个道理，前人的说法就不一致。注解就不一致，我在讲《咳论》的时候，这个问题我也谈到了。坦白地说，对这个问题我理解也不深，临床上我用针刺的方法一直也不多。而用针刺治咳嗽，脏咳治什么输穴，腑咳治合穴，我也没这么多体会。所以我也讲课当中提到过。前人注家也是说法不一。丹波元简在《素问识》里头，自己也说了“未知何是”，不知道哪个注家说的是对的。他在评论了若干家的对这个解释之后，自己下的结论，他也说“未知何是”，不知道谁说的对。
但是我倒有一个初步的想法，特别是《咳论》这个问题，因为和这是一致的。《咳论》它可是说的，从皮肤传到脏，有脏久咳不已乃传与腑的。在这个传变过程当中，它是认为脏先病后到于腑。而井、荥、输、经、合的问题，合穴是深的。对不对？我说过吧。从井穴开始，像泉水一样开始冒出来。是这个十二经的经气。都是从四肢端往上走的。不是按经脉循行。它说经气的流入都是从肢端开始，所出为井嘛，开始像泉水一样冒出来，往里往上慢慢升，从肢端往内行走，所谓“渐行渐盛，渐行渐深”嘛。越行经气越旺，越行经气越旺盛。同时呢，部位也从最浅入深。合，就入腑了，入里了。从这个理论上，经气到合就入于里了。部位就深了。所以说疾病传变，它也是说从脏传到腑的，起码《咳论》上说的这个比较清楚。因此，似乎在这个病看来，腑病反而是最后的。比脏病还要后。甚至于还有深。不是我们一般所说的，从腑传脏，这个深浅问题。这种病，它就有这么一个特点。既然是腑病是后期，是从脏传来。相对来说，病情反而沉重了。病位反而是深了。所以腑病刺合穴，合穴是最深的嘛。这可以解释脏刺其输，腑刺其合。当然这也是我的这样一个理解。总之，把这个问题，还有待临床实践中的研究。下边，另外针刺法，
循脉之分，各有所发，那是根据经脉循行的部位，它所出现的症状，表现的这个疼痛的痹证的症状，疼痛也好，酸楚也好，表现在什么部位，这个部位相当于什么经脉，因为经脉循行各有它的规定的路线嘛。所以疾病所表现出的症状，看它是属于哪一经的，那叫做“循脉之分，各有所发”。
各随其过则病瘳也，那就根据它所表现出来的部位，疾病的症状部位，判断是哪一经，然后在这经上取穴针刺，或者说，有可能的话，直接针刺疼痛部位。体表上的肢体痹，刺疼痛部位没问题吧，当然脏腑痹刺不好。不能直接针刺内脏。特别五脏不能深刺，不能刺的。所以说，在肢体但的，体表上的，既可以针刺相应的经脉的穴位，也可以针刺痛点，病痛的部位。所谓“阿是穴”，“以痛为输”，《灵枢经。经筋》篇把它叫做“以痛为输”。“阿是穴”是后世的称呼。是一种象声词，手一按这痛，“阿”，“阿是”。“以痛为输”是《内经》的原话。“以痛为输”也是各随其过。有些个疼痛部位不能针刺，那你就应该考虑这个疼痛部位是属于哪一经，在相应的经脉上去取穴。则病瘳也，这样的话，病就可以痊愈了。“瘳”和“瘥”在这里都是一个意思。讲前面的内容的时候，我们谈到过“瘥”，“昼日则瘥，入夜则甚”。
《痹论》原文我们串讲就讲到这里了。
196页。谈到本段经文系统地论述了痹证的病因、病机、分类、证候、传变、治疗以及预后。可谓是《内经》论述痹病的重要文献。《内经》还有其他的文献讨论痹证。挺多的，但是这个毕竟是很主要的。所以借着这个问题，借着讨论《痹论》，下面谈了关于痹的涵义。痹的发病机理，痹的分类，以及痹证的预后和治疗原则问题。因为我们选有关痹证的问题，虽然《内经》不止本篇，但是我们只选了这一篇，作为主要一篇选了过来，所以借着这一篇，吧《内经》里关于痹证的有关问题，进行了理论阐释。
我讲过了，作为这个字来讲，“痹”就是闭塞不通的意思。所以痹病就本篇而言，是指受风寒湿邪所致，导致气血凝滞，经脉闭塞不通，痹者，闭也，就闭塞吧！闭塞不通一类的疾病。这是关于它的含义。而且这是以病机言其病名。用病机来确定病名。病机就是气血瘀滞不通了，闭塞不通了。所以这是病机问题。除本篇专论痹证外，还有四十余篇涉及于痹有关的内容。其中以痹命名的病，有50余种。也就是50余种以痹命名的病。现在就《内经》所论痹之含义，可以归纳有这样四点：
痹的涵义，它是说病在阴分，那都叫痹。所以说关于痹的涵义，就《内经》里边看，有这样几种。我们作为一个归纳，大家学习方便。
你看，我们教材上谈的是痹的发病机理，实际上一开始。
197页www.med126.com下边，中间偏下一点。
就其分类而言，是有这样三种分类方法。
198页，预后问题是我们今天才讲的内容。
其风邪易已，其在浅表者易已，其寒邪，特别是湿邪为主的病难已，病位深的病难已。
病位：病位浅容易痊愈，病位深不容易痊愈，对吧，在肌肤的容易痊愈，在深入筋骨的就难愈。当然入于五脏的就危险。这是从病位而言。深入五脏的病就危险。
病程：病程长短，病程短的就易愈，病程久的就难愈。
邪气：风邪易已，寒湿之邪就难已。
再有，还有一个，那是后边讲的，本段没有讲。后边谈到了这个预后的问题，有个“其病不痛”，痹证不疼痛，难已。是不是痹证？是痹证。但是他不痛，反而难治。后面要谈到这个不仁或者不痛的问题。把这个道理，因为在讲预后问题，先就一起讲了。为什么不痛他反而病重？实际上说，病情久，病位深，气血就不营养那些部位了。痹的部位。不营养的部位，固然是有时候痛，有时候就不知道痛了，失去知觉了。就不营养了。等于是虚的很厉害了。他反而不痛。
举个例子，你们临床上可以看到的，有些病人是关节病，咱们叫痹证。或者现在说的是类风湿吧，举例就说是类风湿吧，类风湿开始有肿痛，关节疼痛，那并不算最重的，最重到最后不痛了，他可也就不能动了。这个临床见到过，肢体变什么形就是什么形了。最惨的，我记得在70年代初的时候，到汉沽去，就是天津郊区有八大沽，到汉沽去，我们那叫开门办学的时候，都农村里去，有一个三十几岁的男子，那就卧床不能动了，身子什么样就是什么样。你要给他翻身，就像一个干树枝一样翻过来。但是他那个小动作也还能做一点，所以就在床上躺着，还能编织点麦杆之类的小玩意。那就真的不痛。只能这么呆着。你要给他翻身上什么的，这都是固定住了。是不是痹证？是。还痛不痛？就是不痛。那是从小得的病，那时候条件也差。所以不疼痛的，病久，病深而不痛的，那是真是难治。我们作为医疗队，给人家也看过几次，疗效不好。
咱们指出是《灵枢。经筋》篇，这不是治疗原则有两个，一是辨证论治的，属于五脏六腑之痹的，可以刺腧穴，刺合穴。还可以根据经脉循行的部位，来取相应经脉上的穴位。再有就是根据疼痛部位，哪痛刺哪。这是刺治原则问题。
我们后边就说得比较简单。举了几个例子。说是一是要审因论治。以风邪偏盛的，举例的话，针刺可以用缪刺法。因为缪刺法，是刺浅，刺络。病在左，刺之右；病在右，刺之左。是取络穴，因其病位浅。所以这是说风邪偏盛，风邪偏盛，病位浅，所以说可以缪刺。这道理懂了？同时，说方药可以选用防风汤加味。这当然是举例言之。因为它风邪为主，所以用防风汤加味。
以寒邪偏盛的痛痹，可以考虑用火焠热熨方法。火焠就是把这针烧红了，针刺。热熨就是把药用布包裹上，蒸热了，在寒冷疼痛的部位上去熨烫，这个方法好像比较容易接受。把火烧红了针刺，有些人惧怕，那是根据情况。要是这个疼痛很厉害，寒邪很盛，有的病人也愿意接受这个疗法。这是不同的人，在不同的条件、不同的环境下，人们适应程度不一样。所以不能用火焠的话，就用药熨吧！《灵枢经》上有这类记载，都是寒痹，但是它说如果是劳动群众，所谓“布衣之士”，那可以用火焠，说是王宫大人，食膏粱厚味这些人，他耐受性就不行，那就可以用药熨。所以这个治寒痹，根据病人的情况，个体情况来选择，所谓因人制宜，方可以选乌头汤、甘草附子汤之类散其寒。温阳散寒。
若是以湿邪偏盛所致的着痹，可以考虑蠲痹汤。刚才我也谈到了一个，如果是湿热，可以二妙，三妙这类的方法。
这是关于审因论治。
根据痹病所在脏腑而选用不同的治法。比如说
这当然是一种举例说明。可选方子很多。
《痹论》的第一段，就全部讲完。
199页。营卫之气逆乱，又感受了风寒湿之邪而为痹。以及痹证寒热与多汗的病机。营卫逆乱受邪而为痹。以及痹之寒热与多汗的病机。我来读一遍：
帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？歧伯曰：荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。
帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？歧伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁，其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其汗多而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。
帝曰：夫痹之为病不痛何也？歧伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。帝曰：善。
这个“虫”，也可以读为“疼”。本身这个字念虫不会错。读成疼也不算错。
你看这一段内容，不是强调了营卫之气，和痹病发生的关系。以及痹证还有一些各种各样的症状。痛的，不痛的，热的，燥的，湿的。多汗的，等等情况，温这些情况是怎么样造成的？那不就讨论寒热多汗的病机问题吗？所以这一段，主要是讨论这样两个内容。一个是营卫之气和痹证的关系问题。一个是出现这些常见那些症状。病机何在？
[完/44:40]
