北京中医药大学
王洪图教授
现在讲《太阴阳明论》的第二段，71页下面，这一段是论脾病四肢不用之理，脾有病，四肢不能运用的道理，我先读一遍。
帝曰：脾病而四肢不用，何也？
岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其精液，四肢不得禀水榖气，气日以衰。脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。
帝曰：脾不主时何也？
岐伯曰：脾者土也，治中央。常以四时长四脏，各十八曰寄治，不得独主于时也。脾脏者，常着胃土之精也。土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。
帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其精液，何也？
岐伯曰：足太阴者，三阴也。其脉贯胃属脾络嗌。故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四肢不得禀水榖气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。
这最后一句话，有点和前面中间有那么一段话重复，我们串讲，“脾病而四肢不用，何也？”首先提出个问题，脾有病为什么四肢运动手影响呢？或者四肢不能够正常的运动了呢？那当然我们过去学过，说脾主肌肉嘛，脾有病，肌肉无力，所以就不能运动了。但是这些观点从哪出的呢？《内经》里头，有关脾于四肢运动的问题，讲得是很多处谈到，讲脾主四肢，脾主肌肉，都和本篇的理论有密切关系。它首先提出“脾病而四肢不用”，从病理上来讲，岐伯回答问题的时候说，
“四肢皆禀气于胃”，四肢的运动都需要由胃气，有水谷精微之气来充养。或者在这个概念上说，那些个气，精微之气，就叫阳气。说阳气实四肢，清阳实四肢，浊阴归六腑，我们在讲《阴阳应相大论》的时候讲过这问题。说是四肢皆禀气于胃，都从胃气那接受来营养，接受到气血津液的滋养，是四肢皆禀气于胃，禀是禀受，皆从那里接受气，气是水榖精微之气，气血营养，气血津液之气，皆禀气于胃。
“而不得至经”，虽然是四肢皆需要得到，从胃那得到水谷精微之气的滋养，得到气血津液的濡养，但是呢，又不得至经，这个“不得至经”教材有注释，各位看，注释一，至经在《太素》叫“径至”，就是直接送到，直接到达的意思，虽然说四肢需要从胃那里得到精微之气，但是精微之气又不能直接到达于四肢。也就是说不能从胃直接到达四肢。它中间有一个过程，才能到达于四肢。怎么过程呢？好，再说这个至经，用我们的观点看来，按《太素》写的就比较恰当。而不是至经，不是到达经脉。而是径至，直接到达的意思。按我们的观点，《太素》是可从。应该从《太素》之说。它不能径至，直接到达于四肢，中间有一个过程，
“必因于脾”，要必须经过脾气的运化，才能够到达于四肢。“乃得禀也”。由于脾气这个作用，四肢才能禀受胃气，或者说胃所化生的水谷精微之气，所以它说四肢不用，脾病四肢不用最根本的道理，就是四肢不能得到水谷精微之气的滋养，虽然说，四肢所得到水谷精微之气，是来源于胃，但是胃不能直接把它送到四肢去，还需要通过脾的运化作用。这不一句话就等于回答了这个问题。简要的说，就是这么回事。脾病为什么四肢不用？就是因为四肢得不到水谷精微之气的滋养。
“今脾病不能为胃行其精液”，你看，上面讲的皆禀气于胃，它只说气嘛，你看这气不就包括津液在内了吗？脾病不能为之行其精液，所以我说的气血津液，前面的那个气，既包含水谷精微之气，又包含有气血津液在内。这都统称之为气。四肢皆禀气于胃这个气。既包括水谷精微、气血津液，都包括这些。脾病就不能为胃行其津液，也就是说，胃有没有津液，有津液，这津液怎么办呢？气血津液需要经过脾才能给它运行，叫脾为胃行其津液。但是这是一句话。下面可还有胃为脾行其津液呢，脾胃是相合的，缺一不可。脾为胃行其什么呢？后边有，“脾为胃行气于三阴”，脾把这气血津液运行到三阴。脾为阴嘛，胃呢，胃为阳，胃把这些个水谷精微之气运行到三阳经。所以脾胃相合，六经皆受其气。四肢皆受精微之气的滋养。气血津液都有，都受到这滋养。所以呢，脾便不能为胃行其津液了，
“四肢不得禀水榖气，气日以衰”，因为脾病不能行津液，所以四肢就接受不到水谷精微之气的滋养，气日以衰，四肢中气血津液，就一天比一天的不足。所以气日以衰，一日比一日的衰。
“脉道不利”，脉道也不通畅了，气血津液衰了，脉道不空虚了吗？当然就不利，脉也不利。
“筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，筋骨肌肉都没有精微之气对它滋养，给它滋生，这个生也可以作为滋养，筋骨肌肉皆无气以生，皆得不到精微之气的滋养，故不用焉，所以就不能运动。筋骨肌肉以及脉道，都没有气血津液滋养了，那它怎么运动啊？有气才能动嘛，没有气就不能动嘛。所以说脾病，就是因为脾病，不能行津液，不能行气血津液了，所以人体的脉也好，骨也好，筋也好，肉也好，都没有水谷精微之气的滋养，因此就不能运动，没有运动的力量。这是回答了这个问题，可是下面又提出另外一个问题。什么问题呢？说
“帝曰：脾不主时何也？”我听说脾不单独主一个时令，肝主春，心主夏，肺主秋，肾主冬，脾不单独主时，是为什么呀？有这么一个理论，也就是在《内经》时代有两个理论，一个叫“脾主长夏”，另外一个叫“脾不主时”，就不和时令相合，两个理论。本篇就是讲的脾不主时的理论。没有一个季节，没有一个节气，没有一个时令和它相应。说，脾不主时何也？人家肝主春，心主夏，脾不主时是为什么？他提出这么个问题。
“岐伯曰：脾者土也，治中央”，回答是这样的，说，脾者，土也，治中央。脾主土，土在四脏的中央，东西南北中，脾属于中，上下左右，脾属于中，从立体上，从平面上，脾都在中间。所以叫治中央。治就是主持吧。主持在中间这个地方，这个部位。虽然它不主于时，但是它，
“常以四时长四脏”，就脾气分布到四时去，它不主于一个时，它却分布到四时去而为四脏之长，常以四时长四脏，脾胃之气分布到春夏秋冬四个时去，分布到上下左右四方去，而为其他四脏之长，肝主东主左，肺主西应右。心主南在上，肾主北在下。上下左右，这个东西四方，这是四脏，但是脾就是在中央。所以它治中央，分布到四时，而为四脏之长，在这个意义上，它是四脏之长。而以四时长四脏。这个“长”或者作为长养之长，也可以，不是长官之长，作为长养之长也可以。分布到四时，而滋养其他四脏。两种理解，我认为都是对的。
“各十八曰寄治”，它虽然不独主一时，分布到四时都去，那具体再给它分，应该在四季的什么时间呢？这一个理论认为，它是分散在四季之末的各十八日。也就是春三月，正月、二月、三月九十天，三月的最后十八天属于脾。九十天除去十八天，真正属于肝的那还有七十二天。夏三月，四、五、六月，最后十八天也属于脾，秋冬，都是这样。每一个季度的九十天，最后十八天都属于脾，四个十八天是七十二天。每一季的九十天除去十八天，还是七十二天。所以这个理论，它是把一年三百六十天，分成了五个七十二天。脾胃和其他是均摊了。是这样一个理论。当然在我们中医传统的理论当中，在这个理论的基础上，就是在《内经》也还有一些其他的观点。其他的观点关键是，把脾胃所占的时间扩大了，因为脾胃为后天之本，治中央。所以它所主持的时间不是五分之一。现在我们不是五分之一吗？一年三百六十天，它占七十二天。和其他四脏相等。其他后来发展的理论，就是把脾胃所主的时间，不是占全年的五分之一，而是占到全年的三分之一。就把脾脏的功用扩大www.med126.com/zhicheng/了。在理论上是这样个认识。本篇只是这样分的。按五脏均衡，时间上市均衡的。各十八曰寄治。
“不得独主于时也”，所以它不能够单独主持春夏秋冬，四时，每一时。我刚才说了，这是一个理论，咱们还有脾主长夏的理论。而且脾所主时，还有脾主全年三分之一的理论，还有。
“脾脏者，常着胃土之津也”，常着的“着”字，显著的着，昭著的着，使它旺盛起来，使它明显起来。脾常着胃土之津，常把胃的津气让它昭著起来。让它发挥很明显的作用。所以说叫脾常着胃土之津。胃土之津也就是气血津液。胃所化生的气血津液，水谷精微。能够使得水谷精微之气，气血津液布达于全身，那才能昭著。所以常着胃土之津是说脾的运化作用。能够把胃气、水谷精微、气血，布达到全身去。使它昭著，使它发挥作用。
“土者，生万物而法天地”，作为自然界来讲是这样的，土是生万物的，人的脾胃属土，也是生长人体的，人体其他各个部位，生长发育维持生命都需要脾胃之气，都需要土气。任何时间、任何部位不得无土气，所以说，土生万物而法天地。像自然界的天地那样，脾胃之土气，像自然界天地的土气那样，来营养着一切，来滋养着一切。万物归于土。下面又联系到人体，故脾胃之气怎么样？
“故上下至头足”，这个头足，是说从头到脚，其实是说的全身各处，表里内外，它说的是从头到脚，其实说的是从头到脚，从表到里，全身各处，也就是脾胃之气到达与全身各处。各处我所说的，无时无刻无处不得无土气。土气什么时间什么部位，都得有，如果没有，对人体而言，那个局部，或者能够全部就是一种病态。就如同上面所说的没有土气，四肢都可以不用。
“不得主时也”，不单单主持一个时间，什么时间都有土气。这就说回来，前边虽然说了，寄望于四季之末各十八日，实质上，其实并不是指这十八日，你看后面说了，上下至头足，各处都得有土气。它只不过是这样一种计算方法。按五分之一来算的。五脏各五分之一。脾脏按五分之一来算的。实际上意思还是在说，各处，无时无刻都不能缺土气，所以才说，上下至头足不得主时。刚才我说了，这个头足，其实是说的上下表里内外。无时无刻都需要土气。正是因为各处都需要土气，什么时间都需要有土气，因此脾反而不能单独主一个时了。你不能说春天有土气，夏天就没了。这个土气，无时无刻不可缺。
“帝曰：脾与胃以膜相连耳”，这又讲到解剖的问题了。脾胃这么大的作用，脾胃之间有这样的密切的联系，是万物之母，是吧，土生万物嘛，不是万物之母吗？可是又谈到脾与胃不过是以膜相联系，这不讲的解剖问题吗？脾和胃有一个膜相连，
“而能为之行其精液，何也？”它只不过是有膜相连，怎么脾就能为胃行其液了呢？所以下面解释，就不能单纯从解剖的角度考虑。单纯解剖的角度考虑，脾与胃相连，就输散不了它的津液。那膜并不是布散津液用的。或者说，不是胃的津液，全通过这膜去布散的。尽管这谈到解剖，下面解释可并不是按照这解剖来解的。怎么解的呢？
“岐伯曰：足太阴者，三阴也。”说脾与胃的关系是非常密切的。特别是在经脉上它们是相互联系的。这个足太阴，是属于三阴，三阴经。太阴、少阴、厥阴，太阴是三阴，少阴是二阴，厥阴是一阴，三、二、一，要是摆成一二三的话，按顺序太阴是三阴，说太阴者三阴也。三阴经，这个是三阴的经，太阴经，
“其脉贯胃属脾络嗌”，嗌，咽喉部分，它的经脉的循行，虽然是属于脾的，但是它贯胃，经脉上它就与胃相贯通。就足太阴经是贯胃属脾，这个嗌其实就是咽嗌，就是上面所说的地气通于咽。天气通于喉。这个嗌就是咽。因为水谷之气，是通过咽的，所以它讲贯胃属脾络嗌。
“故太阴为之行气于三阴”，这个太阴，就是讲的脾经，足太阴脾经；行气于三阴，这个三阴就是太阴，少阴，厥阴的一二三，三阴了。跟前面那个足太阴者，三阴也，那个三阴不一个意思。前面那个足太阴这，三阴也，它是三阴，第三阴，少阴是第二阴，厥阴是第一阴。排成第一第二第三的意思。这个足太阴为之行气于三阴的三阴，就是泛指的三阴经了。太阴、少阴、厥阴都在内。这两个三阴具体所指不完全一样。因为足太阴它是阴经，三阴它可以把气血津液运行到阴经去。它这一段理论是讲，阴经就把气血津液运行到阴经去。阳经就把气血津液运行到阳经去。胃属阳，三阴胃就能把足阳明经，就可以把气血津液，运行到阳经气，它是这么一个解释。足太阴是三阴经，所以它的经脉又贯胃，三阴它可以把胃中的气血津液，把胃气所化生的气血津液，运行到三阴经去。
“阳明者，表也”，阳明是太阴经的表，互为表里嘛，太阴为里，阳明者表也，
“五脏六腑之海也”，又是五脏六腑之海，阳明虽然是水谷之海，但是也是五脏六腑之海，为什么又称其为五脏六腑之海呢？其实就是因为胃气，是气血津液化生的部位。没有水谷就化生不了这个津液，气血津液。化生不了气血津液，五脏六腑都得不到滋养，就没有办法维持生命，就此而言，所以说胃是五脏六腑之海，也就是后天之本的意思。五脏六腑全需要得到它的滋养。
“亦为之行气于三阳”胃，阳明者，表也，亦为之行气于三阳。为之就是为脾了，上面那个脾为之，是为胃行气于三阴，这个胃，足阳明胃，又为脾行气于三阳。换句话说，脾胃是相互结合的。脾把气血津液运送到三阴经去，阳明胃把气血津液又运行到三阳经去，这是互相为用。太阴、阳明互为用，互用。
“脏腑各因其经而受气于阳明”，五脏六腑，各因其经，各因什么其经呢？脾经，这里又说是五脏六腑，各因脾经，而受气于阳明。虽然是受气于阳明，但是因为脾经，必须由脾经在那里运化。开头一句话，不就是这么讲的吗？四肢不用者，何也？四肢皆禀气于胃，而不得经至嘛。必因于脾，乃得禀也。这句话跟前面的意思是相同的。所以脏腑各因脾经而受气于阳明，皆禀受阳明之气，禀受胃气。其实就是禀受水谷之气，气血津液。
“故为胃行其津液”，所以说脾是为胃行津液的。这段话，好像说来说去，颠倒来颠倒去，其实就是说的就是这么一个理，脾胃相互为用，尽管胃是受纳水谷的，胃气是一生生命之根，但是它要想发挥作用，需要和脾相互配合。需要有脾气的运化。这水谷精微之气，才能发挥滋养全身的作用。如果详细分工来说，脾，足太阴经，主要是把津液送到全身去，阴经去。胃，作为阳明经，主要是把津液送到阳经去。运送到阳经气也需要脾的运化作用。
“四肢不得禀水榖气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。”，最后这就话，跟前面那句话，脉道不利，除了这个阴道、脉道不同之外，这句话都一样。所以没有必要再继续讲这句话了。
这一段重点是讨论脾病而四肢不用。这道理似乎并不复杂。但是这里头又提出了一个脾不主时，而寄望于四季之末，各十八日的理论。这在《内经》里变也是一个特有的理论。同时，这个理论也影响着我们中医，后世中医学理论的发展问题。串讲就到这。
脾与胃的关系，总的来讲，二者是相互配合，密不可分。后世所说的共为后天之本。它们之间联系，我们在理论阐释里边，是从三个方面说的。
这后天之本的问题，是我们中医的一个独特的东西，可以说也是一个独特的理论。从现代医学看，把胃切除了，还可以照样输液活着，当然胃切除的胃，不能代表产生胃气的中医的整个的胃，但是毕竟中医也认为那是胃，也不能说那不是胃。所以咱们从中医理论上对这点尤其重视，特别是从古代的观点来看，要没有这个胃了，后天没办法活了。现在还可以输液、输营养，输什么等等的来维持这个生命，可以维持一段。这一段肯定不会太长。无论多长，也不如有这个胃存在的时候长。但是毕竟能维持。但是我们从中医角度看，没有胃气是不行的。当然我说了，现在所说的切除胃，不是，切不了中医所说的那个胃气，那不能说是一回事。但是现在所切除的那个胃，毕竟它也是属于中医所说的胃，也不能说不是那个胃。只不过，中医所说的胃、胃气，概念更大，更广。
气血之源，后天之本，这个历来被中医界所重视，甚至于也有不少专家专题写论文。金元四大家之一的，你们大家熟悉的李东垣，就是脾胃论，就是以一个强调脾胃的这个问题，而著称于医林，称为金元四大家之一。在医学史上占有很重要的地位。占在哪？就占在特别重视胃，特别引申、特别发挥了《内经》的脾胃的这个基本理论。他就成为一个大家。当然，重视脾胃是我们历来的观点，李中梓《医宗必读》其中含有《脾胃后天之本论》.他讲了肾为先天之本论、乙癸同源论；他讲了好几个论，从医学理论讲的理论，讲得很深透的。不妨读一读。
这是本段的。我们所说的从理论阐释方面，从组织结构、生理、病理，以及第二个问题，又谈了后天之本的问题。后天之本这问题我们将来在《内经》课当中，不断地会提到的。
脾病而四肢不用，一般的四肢怠惰，四肢无力，那么应该考虑到健脾气，补脾气。四肢沉重，应该考虑到健脾化湿，由湿重导致的沉重，刚才我说的，我们引证过《阴阳应象大论》说清阳实四肢，清阳不能充实四肢，所以四肢无力，这清阳主要是脾胃之气。所以四肢乏力，一般地说，应该考虑到补脾气。健脾的问题。四肢沉重一般考虑到健脾祛湿，由于湿导致了肢体沉重问题。再有就是是肢体不用，脾病而四肢不用，比如刚才说那个痿证，痿证有阳明热证，也得有肺热证。一开始的痿证都是先有肺热和胃热，产生肢体痿，或者一般的说痿证开初都有发烧，都有发热。热在哪来的？热在于胃，热在于肺，所以治疗痿证，开始都应该清肺热，清胃热，或者清宣肺胃之热。要清还有宣，清宣肺胃之热。当然现在很少见了，小孩都吃预防脊髓灰白质炎糖丸，在没有预防的糖丸，或糖丸不普遍的时候，那不很多人，真是很多人，太残忍了，都得了肢体的痿废，一侧的痿废，下肢为多，后来我们不是把那叫小儿麻痹症，那也是痿证。但是这个病，当初也是先有发烧，也是应该清肺胃之热，或者清宣肺胃之热才对。现在这个病越来越少，因为孩子们，幼儿都开始吃那个预防，免疫糖丸。就是说，那个病开始是肺胃，但是进一步，当这肺热、胃热都已经退了，肢体不能动了，那么这个时候要在中医治疗的话，就应该是采取健脾的方法。脾主肌肉，脾主四肢，脾病而四肢不用，所以当然应该是健脾补脾。针刺穴位也应该除了治阳明经，还应该治太阴经。吃药也这样。针刺治疗也应该这样。所以脾病而四肢不用的问题，它是一个要和整体联系的，要和全面情况，比如说 单单是痿证你要要看考虑到肺，考虑到胃，然后考虑到脾。病它有一个不同的阶段，以病所在脏腑，它有一个重点，但是毕竟是以脾胃为主，这是讲的脾病而四肢不用。
这一段引证了《内经》的不少的东西，我们曾经说过，海是汇聚之处，是物器之大者谓之海，所以胃叫水谷之海，那么又叫五脏六腑之海，这个概念就是说是水谷精微化生之处，有了水谷精微化生，才能够滋养其他脏腑，维持人体的生命活动，就这个意义上，所以是它是五脏六腑之海，又叫五脏六腑之大源。同时，你看到教材上引了，在【临证指要】第二里头，《玉机真脏论》说“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本”，其实还是讲的后天之本的意思。所以，治疗任何疾病，都要注意胃气。诊断的时候，应该注意，病人胃气的盛衰有无，胃气旺盛，虽然有病容易治疗，胃气很衰，治疗比较难。没有胃气，一般说，从中医传统理论来说，是不能治疗，或者叫做非常难治。要说不治，说不治之证，《内经》虽有很多不治之证，但是《内经》也反对不治之证的说法。它所说的不治，无非说是很难治了。没有胃气，当然是很难治了。这是从诊断也好，治疗也好，就是从疾病，对疾病的观察，对疾病的分析，对疾病预后的认识，这是不错的。包括望面色，了解病人的饮食、二便，切脉，看看有没有胃气，等等方面都有注意。对胃气的认识，对胃气的分析，掌握病人，了解病人胃气的盛衰有无，只有这样你才有一个正确的判断，才能拿出一个相应比较准确的治疗方法。
在治疗方面，治疗方面，第一点，无论治什么病，外感、内伤，都要注意保护胃气，不能说为了治病，把人的胃气给伤了，尽量保护，当然有一些药，肯定要伤一些胃，那你在配方的时候，要注意怎么样千方百计保护，让它少伤点胃气，这是治疗所必须的。不是只看到病，应该看到人。这个胃气就是这个病人的。我们治疗那个病，是用药去治那病，但是在治这病的时候，你要注意看到保护这个人，这个人的胃气，情况如何，经得起，经不起你这个治。所以《伤寒论》，学了一本《伤寒论》，专家不断的讲这个问题，从古至今研究《伤寒论》都提出这个问题，叫做保胃气，存津液。张仲景是医圣，给我们留下的经典，治疗很多的病，不论治哪个病，哪个方其中都有这一点，保胃气、存津液，都是要既治病，又看到这个人，这是怎样。同时在治病当中，就不许伤害胃气，保胃气、存津液嘛。再有呢，还有一些病，尽管并不是胃的病，是其他的病，肝、心、肺、肾这类的疾病，在治疗的时候，有的时候，疗效并不太好，常有这个事。看医书，什么病都能治，但是到临床上这明明是肺的病，你去死活治肺，翻来覆去治肺，不论你是寒热温清还是补泻，它都有不效的时候，或者说效果不理想，疗效都不理想，这个时候怎么办？有一招，就是调胃气。不单是补，还要有调的问题。从后天之本来治疗，培养后天之本，补充人体的正气，增加人体的抗病能力。这也是重视胃气的一个方面。当然对于肺而言，我们有补土生金，是吧，肺病治不好，就补土，补脾胃，补完脾胃，脾胃属土，就能生肺金，其他的病，也有这类问题，所以咱们教材的这个“胃为五脏六腑之海”的【临证指要】当中，引证了周子干的《慎斋遗书。辨证施治》，其中说“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失”。说什么病总治也治不好，这可怎么办？当然有的强调是补肾一招，一个思路是从补肾，先天之本治起，但是也有一个思路，从后天之本治起。你比如周子干先生的《慎斋遗书》，就是从后天之本想到的问题。说诸病不愈，也就是说很多病不好治，效果不好，必寻到脾胃之中。你要找到它是不是脾胃的问题？方无一失，这样才不至于有失误。“何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故诸疾日多矣。”病越来越多，“万物从土而生，宜从土而归”，万物虽从土生，万物又归于土，所以说补肾不如补脾，当然也有的专家说补脾不如补肾，是说我们现在引证的是强调补脾的重要性。确实，补脾很重要，但是不反对补肾的重要。那就根据病情而定吧。所以在临床上要注意这样几个方面。诊断要注意胃气，用药不许伤胃气，诸病不愈，要考虑到从胃治起，从脾胃治起，这是临床应用的一个基本思路。
[完/51:03]
