2012年中级主管护师考试重点内科学冲刺考点(3)

第四节 支气管哮喘

　　是由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞)和细胞组分参与的呼吸道慢性炎症。

　　一、病因和发病机制

　　(一)病因

　　病因还不十分清楚，受遗传和环境的双重影响是较一致的看法。环境中的激发因素包括：吸人物、感染、食物、药物，、气候变化、运动等也都可能诱发哮喘。

　　(一) 发病机制

　　1、免疫学机制

　　多数学者认为哮喘和变态反应(包括速发型、迟发型)

　　2、气道慢性炎症

　　3、气道高反应性

　　4、神经因素(β—肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进)等有关。

　　病理生理改变：1、支气管平滑肌痉挛、

　　2、黏膜水肿

　　3、腺体分泌增加

　　导致可逆性的气道阻塞

　　二、临床表现

　　(一)症状和体征

　　典型的表现为发作性呼气性呼吸困难，咳嗽伴哮鸣音。重症患者呈端坐呼吸，大汗，甚至出现发绀、奇脉、胸腹反常运动等体征。症状常在夜间及凌晨发作或加重。每次发作，历时数小时至数天，经支气管舒张药或自行缓解。

　　(二)分期

　　根据临床表现，分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。

　　急性发作期病情严重程度分级。轻、中、重、危重。

　　慢性持续期病情严重程度分级。

　　缓解期系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

　　(三)并发症

　　肺不张、肺炎、自发性气胸、COPD、呼衰等。

　　三、有关检查

　　(一)肺功能检查

　　1.哮喘发作时，有关呼气流速的指标，如一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼气流量峰值(PEF)等均显著下降。昼夜PEF 变异率>20%符合呼吸道其流受阻可逆性改变的特点。

　　2.支气管反应性测定呈高反应性。

　　(二)血气分析

　　严重发作时PaC02降低，PaC02早期下降，出现呼吸性碱中毒，如病情进一步发展， PaC02上升，出现呼吸性酸中毒，或呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒。

　　(三)特异性变应原的检测

　　血清IgE可增高。过敏原皮试。

　　四、治疗原则

　　治疗原则是消除病因，控制发作和预防复发。

　　(一)脱离过敏原

　　去除或脱离激发因素。

　　(二)缓解发作

　　1.支气管舒张剂

　　1)最常用的是β2受体激动剂，如沙丁胺醇(舒喘灵)。首选吸人，必要时口服。

　　2)茶碱类

　　3)抗胆碱药。

　　(三)控制发作 抗炎药

　　(1)糖皮质激素：糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。有3种给药途径：

　　吸人：如倍氯米松，药物吸人后直接作用于呼吸道局部，用量小，全身副作用少，为目前推荐的长期抗炎治疗的首选途径。少数患者可引起口咽念珠菌感染，声音嘶哑或呼吸道不适。喷药后用清水漱口，可减轻局部反应和胃肠吸收。吸人治疗常需连续、规则吸1周，方能生效。

　　口服： 强的松可用于吸人糖皮质激素无效或需要短期加强者。一般30—40mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。然后停用或改用吸人剂。

　　静脉：适用于重至严重哮喘发作者，应尽早使用。常用药有琥珀酸氢化可的松、地塞米松等。用药后4—6小时起作用，症状缓解后逐渐减量，然后改用口服和吸人剂维持。

　　(2)色甘酸二钠：用于预防变应原引起速发和迟发反应，应在哮喘发作前雾化吸人孕妇慎用。

　　(3) 其他药物

　　(四)不同时期的治疗

　　纠正脱水，抑制感染，必要时进行氧疗及机械通气。

　　哮喘的用药要兼顾解痉和抗炎两方面。用药必须个体化，联合用药，以最小量、最简单的联合，副作用最少，能达到最佳控制症状为原则，并且根据病情变化做必要调整，使哮喘得到控制。

　　(五)免疫疗法

　　五、护理

　　(一)护理评估

　　重点了解患者呼吸困难的具体表现，发作对日常生活活动的影响;仔细寻找可能的激发因素以及发作的应对情况。

　　(二)常用护理诊断

　　1.低效性呼吸型态 与支气管哮喘有关。

　　2.体液不足或有体液不足的危险 与体液丢失增加、水分摄人不足有关。

　　3.执行治疗方案无效 不能正确使用止喘药或害怕激素的副医学.全在.,线提,供www.med126.com作用。

　　4.知识缺乏 缺乏预防哮喘及气雾剂的使用方法 的知识等。

　　(三)护理措施

　　1.病情观察 动态观察呼吸困难、呼吸音、哮鸣音及血气分析等变化，警惕气胸、呼衰等并发症。

　　2.一般护理 协助患者采取舒适的半卧或坐位。室内必须无已知过敏原，布局力求简单。保证充足水分2500-3000ml/d，食物易吞咽。哮喘发作严重时，尽可能让患者用非语言方式表达其需求与感受，及时提供所需的帮助，减轻其身心负荷。

　　1. 按医嘱用药、正确用药并观察副作用。禁用能诱发哮喘的药物。(阿斯匹林、普萘洛尔)

　　2. 健康教育

　　教育内容至少应包括以下几方面：

　　(一)让患者了解哮喘，树立哮喘能控制的信念。

　　(二)识别个案的激发因素，并会采取相应的回避措施。

　　(三)按医嘱用药，正确用药，对吸人止喘药及激素类药物的使用应进行重点指导。

　　(四)病情的自动监测，做好哮喘日记及峰流速的监测。

　　(五)再次发作时的自我管理。

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