肺切除术

　　肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况，可以切除一侧全部肺脏（即全肺切除术)；也可以进行肺部分切除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除)；还可以切除两个肺叶，或作肺叶加肺段（或楔形)切除；有时也可一次（或分期)作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时，切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上，肺切除的范围应该足够，使肺内病灶被完全切除，不能残留复发；但又应尽量少切，使能保存尽量多的正常肺组织，以维持较好的肺功能。

　　[适应证、禁忌证]

　　1.肺裂伤　肺严重裂伤，无法进行修补术者，应作局部肺叶或全肺切除术。

　　2.支气管肺内肿瘤　对于恶性肿瘤的切除范围，意见尚未一致，多数人认为只要没有远距离转移，切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症却可减少，术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性质未定，不能排除良性瘤或结核瘤者，则应作肺叶切除术。总之，在考虑切除范围时，应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质，剧烈胸痛，发热；X线检查见隆凸已增宽，癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片，没有间隙，或已见胸腔积液；气管镜检查见隆凸增宽、固定，肿瘤离隆凸不到2cm；乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况，手术切除的可能性将很小，或不能切除。如肺癌有远距离转移，或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者，禁忌手术。

　　3.肺结核　肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机，而且必须和其他疗法密切配合，才能缩短治疗时间，扩大治疗范围，减少复发率。在选择治疗方法时，必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应，并根据最近3周内的X线正、侧位片慎重决定。一般情况下，肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗，如病灶不能治愈，而又适合外科手术的，即应及时手术，不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术，以免错过时机。此外，在考虑手术方法时，必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性，采用最安全、最简易而收效好的手术。目前，肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少，但不宜作肺切除术者不应勉强，仍可采用萎陷手术。

　　（1)结核球：直径在2cm以上，药物治疗6个月以上不见消失，甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者，均应切除。球形病灶性质不肯定者，则不宜等待，应即作切除手术。

　　（2)干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，药物治疗6月～1年以上无效，继续排菌者，应考虑手术。

　　（3)空洞：由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄，使远侧空洞形成张力性空洞；或因病变时间较久，空洞周围纤维组织增生，形成厚壁空洞，均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月～1年仍不关闭者，不论痰中是否排菌，都应考虑手术，以免日后咯血、播散。

　　（4)支气管结核：经药物积极治疗6月～1年年以上无效，甚至因管腔狭窄（或完全阻塞)造成肺不张；或因广泛管壁破坏，形成支气管扩张者，应作切除。

　　（5)毁损肺：一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏，形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等，应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变，则应慎重研究手术问题。

　　（6)外科萎陷疗法后6月～1年空洞仍不闭合，查痰抗酸菌阳性或间断阳性，病人一般健康状况允许时，可再作肺切除术。

　　4.支气管扩张症　支气管造影证实病变局限，有明显症状者，应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺；如症状不明显，可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变，且范围较小，可分期切除，先切病变较重的一侧；术后如仍有症状，经造影再次证实来自对侧者，再作第2期手术。范围过于广泛，无手术机会者，只能用体位引流和中西药物治疗。

　　5.肺脓肿　经积极内科治疗3个月以上，临床症状和X线片不见好转者，应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛，不宜考虑肺段切除，以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人，中毒症状严重，不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先作切开引流术。

　　6.其他　先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症，如出现症状，均宜作肺叶、肺段或局部切除术。

　　上述各类病人，在决定肺切除术前，都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者，切肺手术比较安全；在60%以下者，即应慎重对待。此外，如病人有慢性心、肾功能不全，则将难以耐受手术。

　　[术前准备]

　　除一般手术的术前准备外，应着重注意下列各项：

　　1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位X线摄片，以便明确病变部位、范围和性质；如系恶性肿瘤病人，则应有2周内的胸片。此外，还应作胸部透视，观察膈肌活动度，以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。

　　2.肺切除术后对呼吸功能有一定的影响；尤其在切除后作胸廓成形术，影响将更严重。切除的范围越多，影响也就越大。因此，对肺切除的病人，应详细询问以往呼吸系疾病史，检查呼吸功能，必要时进行分侧肺功能检查，以便正确估计术后的呼吸功能。

　　3.肺结核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌阳性者，应作支气管镜检查，便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常，以免因有残存支气管内膜结核，术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。

　　4.对肺化脓症（包括支气管扩张)的病人，应加强体位引流，并根据痰培养和抗生素敏感试验结果，选用适当的抗生素治疗，争取每日痰量减至最低量（最好能在50ml以下)。手术当天早晨应再引流一次，以免术中痰液阻塞，发生窒息，或流入对侧肺脏继发感染。必要时，可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏，决定于引流的支气管是否通畅，病人体位是否正确，以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外，还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂。

　　不同肺段引流的体位如表1（每次1小时，每日2～3次)：

　　5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应的抗生素外，一般择期作肺切除手术前，应先注射1日青、链霉素；肺结核病人应在术前注射链霉素和口服异烟肼1～2周，术前1日加注青霉素。

　　6.术后咯痰和进行深呼吸，可预防并发症和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切口，则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼，以免日后切口附近瘢痕粘连，影响手臂活动。

　　表1　不同肺段的引流体位

　　*斜位为头低足高45°斜位，下同

　　[麻醉]

　　气管内插管吸入麻醉是肺手术必需选择的方法，其优点是可以控制纵隔扑动和反常呼吸，保证足够的气体交换，以及减少纵隔扑动和反常呼吸所致对循环的影响。保持气道通畅，呼吸道的分泌物可以通过气管内插管吸出。痰量多、咯血多，活动性肺结核者可用双腔气管内插管，或支气管内插管，防止痰或血向对侧灌注。通常多选择静脉复合麻醉，用硫喷妥钠或咪唑安定、乙托咪脂诱导，司可林快速气管内插管，普鲁卡因静脉点滴，长效肌肉松弛剂应用或选用司可林加入普鲁卡因中静脉点滴控制呼吸，吸入少量不易燃烧、电灼时没有爆炸危险、麻醉效能较强、而对呼吸道不刺激、不使分泌物增加、对循环功能抑制较小的麻醉剂，如异氟醚、安氟醚、氟烷、氧化亚氮等。手术结束时麻醉苏醒快，便于术后护理。近年来很少应用乙醚，因为乙醚易使呼吸道分泌物增多，在电灼时有发生爆炸的危险，且有术后呼吸道并发症较多等缺点，故已被其他卤族氟碳化合物所替代。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　肺切除术的体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择使用。常用的有后外侧切口和前外侧切口，很简单的外侧肺楔形切除术，也可经腋下切口进行，以减轻术后切口疼痛。

　　2.胸膜粘连的分离　切开胸壁，进入胸腔后，首先应分离粘连，探查清楚肺内病情，才能开始切肺手术。粘连应全部分离，以利操作，也利于部分肺切除术后余肺扩张。

图1　肺裂切开缝合法

　　3.肺裂的分离　肺叶间的裂隙经常是不完全的，或是互相粘连的，除作全肺切除外，必须分离清楚，以便手术操作。疏松粘连可用剪刀剪开。如粘连紧密，或为不全肺裂时，可在肺裂部位安置两把止血钳，在钳间剪开后，用丝线先从肺门向外穿针，绕过止血钳连续缝合，取下止血钳，收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合[图1]。这种缝合法既可避免出血，又可防止漏气。粘连范围较广者，可分批钳夹和切开、缝合。如准备切除的肺叶支气管和血管可在分开肺裂前分离、切断，则可用肺段切除术的操作步骤来分离不全肺裂，使术后余肺最大限度地扩张。

2-1　切开血管外鞘膜	2-2　分离血管上、下缘

　　4.肺门血管的处理　肺切除术的关键在于对肺门的精确解剖。一般处理肺门的次序是先切断动脉，再切断静脉，最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面，不能首先显露时，可先切断静脉，再切断动脉。如果动、静脉均不能显露，则可先切断支气管。对于肺癌病人则应先切断静脉，再切断动脉，以免在手术操作中造成血运转移。如痰量很多，有发生窒息或流向对侧的危险时，也可先切断支气管，再处理血管。肺的动、静脉比身体其他部位的血管脆薄，因此操作应特别仔细。分离动、静脉时应先将血管周围的结缔组织分开。紧贴管壁的结缔组织尤其致密，形成一薄膜样纤维鞘膜，必须将其剪开，显露血管一侧壁[图2-1]。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙，可用细头止血钳将这层薄膜提起后，用小纱布球轻轻分开，分离血管。推压小纱布球的方向应指向血管，与血管垂直，不应沿血管走向分离[图2-2]。

2-3　分离血管后侧	2-4　血管分离钳分离后侧

　　在将血管前壁分离后，可继续分离两侧缘及部分后侧壁[图2-3]。最后，换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧，仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直，使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触，另一叶推向血管周围结缔组织，将血管与周围组织分开[图2-4]。血管分离钳张开不宜过度，以免撕破血管。张开后的分离钳不应在原位闭合，更不应反复开闭，以免夹伤血管后侧壁，甚至将管壁撕破。在每一次张开分离钳后，应保持在张开状态将钳退出，然后将钳闭合，再伸入血管后侧，作第二次分离。也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧，引导分离钳分离，保护血管不被损伤[图2-5]。待钳端在血管对侧缘隐约显露后，即可再用小纱布球在钳端处分离[图2-6]。最后，将钳端在对侧缘探出，完全分离后侧壁。

2-5　手指引导分离钳	2-6　纱布球分离钳端组织

　　分离血管的长度应该足够，一般以超过1.5cm为宜。作全肺切除时，如原来解剖有变异，或粘连过紧，不能分离足够长度，或在靠近心包处的血管受损伤或结扎滑脱，或肺癌离肺门太近时，可在膈神经前方（或后方)切开心包，在心包内分离动、静脉，予以结扎、切断。必要时，将局部心包与肺一并切除。在作肺叶切除时，则可将部分肺组织分开，显露远端分支血管，分别予以分离。

2-7　经血管后侧引线	2-8　放松肺牵引后结扎

　　血管分离干净后，即可根据血管粗细，用直角分离钳或止血钳将4号（或7号)丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住[图2-7]，从后侧将线引出，分别结扎近端和远端。如分离出的血管太短，则应分别结扎远端各分支。肺血管很脆，结扎时用力要平均，不宜过紧，又不能松脱。在将线拉紧时，必须将拉出的肺组织放松，使血管处于松弛状态，不易撕裂[图2-8]。

2-9　结扎线以远缝扎	2-10　靠近远侧切断血管

　　近、远端结扎线之间应有足够的长度（至少0.5cm)使切断后的血管残端，尤其是近心端，能形成喇叭状扩大。如远端不止一条分支，则可在分支上切断，使近端结扎线不易滑脱。为了避免结扎线滑脱，在切断较大血管前，应在近端结扎线的远侧和远端结扎线的近侧，各加一0-1号丝线缝扎。缝扎部位应贴近结扎线，使两端缝扎线之间保持足够长度[图2-9]，然后将血管剪断（或切断)。剪断时不能用钳夹，以免珍碎[图2-10]。如血管较细或血管分离的长度不够，不能加作两道缝扎时，可仅在近端加作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎[图2-11]。至于很细的血管，尤其是静脉，则不必作缝扎，仅作两道结扎即可。

2-11　远端分离不够时钳夹切断后缝扎	2-12　近端太短时加连续缝合
图2　肺门血管的处理

　　如血管较粗，尤其是肺动脉主干或肺下静脉，在结扎时应用粗线或双线，以免线细切断管壁，发生大出血。近端的缝扎线则不宜太粗，以免滑脱；但远侧端缝扎可用较粗丝线或双线，较易扎紧。如近端太短或缝扎不牢，可将断端口作单线连续缝合，以免缝扎滑脱，甚至缩进心包内出血而不被发觉，造成致命性大出血[图2-12]。

3-1　用纱布球和长弯钳分离支气管	3-2　缝扎支气管动脉

　　5.支气管的处理　分离支气管前可先将支气管附近的淋巴结摘除，以利显露；如属肺癌，则应将肺门淋巴结摘除干净。然后在手指触摸引导下，用纱布球和长弯钳推开肺组织，分离准备切断的支气管1cm以上[图3-1]。在支气管后壁膜部常有两支比较明显的支气管动脉，上、下缘也各有一支，均应予以缝扎。缝扎部位应贴近支气管准备切断的平面，使支气管残端有足够的血液供应，以利愈合[图3-2]。如事先不能看清支气管动脉，则只能在切断支气管时发现出血点后立即钳夹止血，再作结扎或缝扎。

3-3　夹紧支气管钳，在近端上、下缘缝牵引线	3-4　切断支气管边切边缝，拉紧缝线

　　切断支气管的平面应贴近邻肺支气管的分叉处；如作全肺切除，则应贴近隆凸，使支气管残端尽可能缩短，术后不致有分泌物积存于残端内而引起感染。在分离完毕后，先在近肺侧安置一把支气管钳，轻夹而不扣紧。在作肺叶或肺段切除时，可予充气扩肺，如见准备切除的肺脏不再扩张，而其余部分能够张开，证明分离的支气管没有错误，即可夹紧支气管钳。在支气管分叉近侧约0.5cm处的上、下缘各缝一针细丝线牵引，由助手拉紧，然后在支气管钳与牵引线之间切断支气管[图3-3]。为了避免从支气管残端漏气过多，影响呼吸，可边切边作间断缝合，拉紧缝线，最后逐条结扎[图3-4]；也可一次切断，迅速缝事。如支气管较粗，支气管软骨环张力太大，影响缝线扎紧，可在残端的上、下缘各将软骨环纵行切断以减少张力[图3-5]。缝线可用0～3-0细丝线。每针间距和离断端边缘的距离均应保持3mm等距，使张力平均，不致有某一缝线因接受过大的张和而割裂组织，造成脱落和支气管胸膜瘘的严重并发症。如支气管内积痰很多，或有较多血液流进残端，可在扎紧缝线前将吸引器头探进残端吸引，以防分泌物或血液流入对侧，造成播散或继发感染。

3-5　切断软骨环上、下缘，减少张力

图3　支气管的处理

4-1　在两把支气管钳间切断，摘除病肺	4-2　再次切断，修整残端后缝合
图4　病肺不能萎缩

　　如支气管可以分离较长，而病肺比较膨胀不能萎缩，影响对支气管的操作时，可先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺[图4-1]。然后，在近端支气管钳夹部位的近侧、支气管分叉近侧0.5～0.8cm处作第二次切断后缝合[图4-2]。如支气管因淋巴结或肺实质阻挡，不能较长地分离，而病肺又不能萎缩，影响视野，甚至两把支气管钳也不能安放，则可先夹一把支气管钳，在钳的远侧边切边用组织钳夹住远端支气管，完全切断后，摘除病肺，再修整近侧残端[图5]。

图5　病肺不能萎缩，支气管分离不长时的处理 （边切边夹远端支气管，切肺后再修整近端)

　　缝合支气管残端的方法，除作间断全层缝合外，还有两种方法：一是粘膜外缝合法，即先用心耳钳将残夹住，分离取出1～2个软骨环，使粘膜游离，然后将粘膜外的管壁软组织间断缝合，使粘膜内翻[图6]。

6-1　摘除1～2个软骨环，游离粘膜	6-2　内翻粘膜，缝合粘膜外软组织
图6　支气管粘膜外缝合法

　　这种方法可使残端闭合比较严密，且缝线没有穿透管壁全层，不致使残端内的分泌物沿缝线流到支气管外，引起感染，但操作比较复杂。另一方法是将支气管残端用粗丝线单纯结扎，加作4-0线缝扎[图7]。这种方法只可在较细的支气管应用，对较粗的支气管不宜采用。因粗的支气管软骨环弹力较大，结扎线不易收紧，且丝线容易切断管壁，结扎的远端血运还会受阻，将影响残端的愈合。

图7　支气管残端单纯结扎加缝扎法

　　对支气管残端或余肺粗糙面，应检查是否尚有漏气。检查方法可用温盐水灌满胸腔，同时经气管内插管加压充气，观察有无气泡漏出。如支气管残端漏气，应即加作间断丝线缝合或褥式缝合。余肺粗糙面细小肺泡的漏气可在术后24小时内被纤维素包盖后止漏，不必缝合，以免影响余肺扩张；如粗糙面有较大漏气孔，应予褥式缝合。

8-1　用周围肺组织覆盖	8-2　用周围结缔组织覆盖

　　缝合支气管残端以后，应利用周围肺组织或结缔组织覆盖固定。右侧可利用肺门区胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖；左侧除纵隔胸膜外，尚可利用心包或在主动脉前分离出一片胸膜瓣，翻转覆盖固定。覆盖物应与支气管残端紧贴，可以加固残端闭拢，促进愈合[图8]。

8-3　用周围胸膜覆盖	8-4　用主动脉前胸膜瓣覆盖
图8　支气管残端的覆盖固定

　　6.肺切除　参见各部位肺切除步骤。

　　7.胸壁缝合　缝合胸壁前须仔细检查有无残留活动性出血点。在胸膜粘连分离处、胸膜外剥离处、心包、肺门、余肺粗糙面、膈面、肋骨断端和切口肌肉断面，尤其在切口两端，都是容易忽视的出血或渗血部位，应反复检查，分别根据具体情况予以电凝、结扎或缝扎，彻底止血。

9-1　切开皮肤	9-2　用止血钳经戳孔拉出引流管

　　（1)安放引流管：全肺切除后，可在第8或第9肋间，腋后线与腋中线之间，安放一条引流管。先将引流管夹紧暂不引流，如胸腔内渗血过多，术侧胸内压升高将纵隔推向健侧，以致影响呼吸时，可间断放出部分积液以调节胸内压力。上叶切除后，除应在第8或第9肋间安放引流管，将胸内渗出液全部引流外；还可在第2肋间锁骨中线另外放一较细引流管，以排出胸内积气，有利余肺扩张。中、下叶或小块肺段被楔形切除后，只需在第8肋间引流[图9]。

9-3　上、下引流管位置

图9　胸腔引流管的安放

　　（2)冲洗胸腔：根据胸腔污染和积血情况，用温盐水冲洗1～3次。

　　（3)缝合胸壁。

　　[术中注意事项]

　　1.及时改变切肺范围　切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断，但最后决定，往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人，术前估计可以切除，但如术中发现纵隔已有广泛转移，无法清除，就应放弃切除手术；对肺结核空洞病人，术前估计位于上叶，准备作上叶切除，但术中发现上叶已经不张、缩小，下叶则有代偿性气肿，空洞实际位于下叶背段，因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

图10　病变撕破，暂用纱布覆盖缝合

　　2.剥破胸膜粘连下病灶　病灶离开肺脏表面很近，尤其在有炎性改变时，局部的胸膜粘连可以特别紧密，在分离粘连时就应特别小心，对肺结核、肺脓肿和肺癌病人，必要时可用胸膜外分离，以免分破病灶，污染胸腔。万一在分离时分破病灶，应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱，很易撕开，可垫以小纱布后缝合[图10]最后与病肺一并切除。

11-1　手指压迫止血	11-2　裂口上、下绕线止血后连续缝合
图11　血管侧壁裂口修复

　　3.出血　肺动、静脉及胸内其他大血管损伤，可以引起致命性出血。万一发生出血，术者最重要的是沉着、冷静，立即用手指压迫止血，先将胸腔内积血吸尽，根据病人情况进行加压输血等抢救措施，使病人一般情况稳定。切勿急于安放止血钳，以免扩大裂口，增加固出血量。然后，尽量清除出血点周围不必要的物品，以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻，以了解血管损伤情况，并继续吸尽积血[图11-1]。①如属血管侧壁裂伤，应在裂口上、下分离血管，安放无损全国各地血管夹，或用粗丝线环绕、收紧压迫止血，再用无损伤细针线将裂口作连续缝合[图11-2]。放开血管夹或套线后，如尚有明显出血，可补加数针间断缝合；如出血不多，可用热盐水纱布压迫数分钟，即能止血。如裂伤的血管属病肺的分支，则可不必修复，直接在列口上、下端结扎后切断。②如出血来源是结扎线滑脱的近端血管残端，应在了解出血情况后，先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端，稍加牵引，以利显露，然后迅速另外安放止血钳[图12-1]，重新结扎加缝扎或连续缝合[图12-2]。如残端太短，难以妥善结扎，则可进一步向近侧分离，延长残端；必要时切开心包，作心包内结扎，心包外缝合。③如出血来源于远侧血管残端，则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织，另作双线缝扎；或保留该止血钳，继续作切肺操作，和病肺一并摘除。④如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干，经过努力，裂口却越来越大，终于无法修复时，只可结扎肺动脉主干，改作全肺切除术。

12-1　手指压迫止血后上止血钳	12-2　重新结扎加缝扎
图12　血管近侧残端结扎滑脱的处理

　　4.心包外分离困难　如靠近心包的组织粘连很紧，肺血管太短，不能在心包外结扎；或肺癌病人癌肿已经侵及心包；或肺血管在贴近心包处受伤出血，可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包，即可显露肺动、静脉，并作结扎后在心包外切断[图13]；

图13　右肺上静脉太短，作心包内结扎、心包外切断

　　或在心包内切断后，将围绕血管的心包一并切除[图14]。

图14　左肺癌侵及心包、作心包内结扎、切断

　　左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连，为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉，以免错扎肺动脉主干，发生心脏停搏。如属肺癌已侵入左心房时，还可用心房钳夹住局部心房后壁，切除部分心房壁，用丝线双重连续缝合[图15]。

图15　左肺癌侵及左心房壁，作部分心房壁切除缝合术

　　有时右肺动脉主干太短，显露不满意时，可将纵隔胸膜切口向上延长，将奇静脉切断（切断时宜留一较长残端，以利提起后向前牵引上腔静脉)，在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干，并予结扎[图16]。如上、下肺静脉被心包膜覆盖，则可切开心包，在血管上、下缘穿过后侧心包膜结扎。切断血管后再将心包稀疏缝合。

图16　右肺癌右肺动脉显露不佳时，在上腔静脉后结扎

　　5.缺氧　常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞。如属肺化脓症，术前原来就有大量脓痰，不能用药物及体位引流控制，不得已勉强作切除手术者，除有条件可在俯卧下手术外，宜应用双腔插管麻醉。有时术前并未估计到，由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物，或因出血进入气管支，可能发生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉师和术者应经常注意病人面色，观察血压是否升高，倾听气管内有无分泌物堵塞的响声，及时吸引气管支，清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚，经气管导管无法吸除，情况危急时，可迅速切断支气管，将导管插入残端内吸除[图17]。在切断支气管时如发生支气管动脉出血，倒灌入支气内，应迅速钳夹止血，随即清除支气管内血液，待险情解除后再缝扎出血点，缝合残端。

17-1　切断

17-2　吸引	17-3　缝合
图17　经支气管残端吸引支气管内积脓、积血

　　6.病情恶化　手术过程中，如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因，病人情况恶化，血压下降，脉搏细弱加快，呼吸变浅，应立即暂停手术，找出原因，或加快输血，或吸除气管内积痰，或调整麻醉，及时解除险情。在暂停期间，可将胸腔自支拉钩放松，缩小切口，并用浊盐水纱布垫覆盖切口，以减少水分蒸发和热量消耗。在经过抢救以后，情况好转，甚至进一步恶化，即应停止手术，缝合胸壁。支气管动、静脉是担负肺脏营养的主要血管，与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通，在病理情况下（尤其是肺内慢性炎症时)，支气管动脉则可以扩张。如支气管和支气管动、静脉尚未切断，即使肺动、静脉已被切断，中止手术后，肺脏也不致坏死。可在术后短期内，经过抢救，待病情好转后再次开胸，完成切肺手术，决不能勉强一次完成。

　　[术后处理]

　　1.体位、呼吸运动和咯痰　全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后（一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰；也可用手压迫切口部位，帮助病人深呼吸和咯痰，每日5～6次，将支气管内积痰和可能存留的积血咯出，以利余肺扩张和胸腔引流，避免肺内继发感染。咳嗽必须用力，不用力同样引起疼痛，却不能排痰，反而需要重复咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸气吸入，每日3次，每次15分钟，并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在肺部分切除术后3日，胸腔引流管拔除以后（全肺切除术在1周后)，病人即可下床活动。术后3～4日，即应帮助病人抬起术侧手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连，影响手臂活动；决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理，对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防，均起着很重要的作用，应特别重视。

　　2.氧气吸入问题　肺切除后如病人没有缺氧现象，可不必给氧。对肺功能较差的病人，可间断低流量经鼻管给氧。给氧时，导管应插到鼻咽部，使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，严重影响呼吸；或因术前估计不足，切肺术后出现肺通气和换气功能不全，造成缺氧；或因输血、输液过多、过速，出现肺水肿等严重情况，应及时将气管切开，这样既能随时清除呼吸道内痰液，并可因此缩小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通气量。同时，可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气；但应保持一定的湿度和温度，以免呼吸道干燥，痰液结痂。痰液粘稠时，可经气管套管滴入糜蛋白酶，使痰液变稀。呼吸浅弱时，可将麻醉机与气管套管连接，作辅助呼吸。有肺水肿时，应加压给氧，雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫，增加肺泡换气面积；同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25～0.5g，以解除支气管痉挛。此外，还应停止输液，换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉，以利尿、脱水，解除肺水肿，并考虑加用洋地黄类药物强心。

图18　拔除胸腔引流管的操作

　　3.胸腔渗液的处理　切肺手术后，一般在24小时内，胸腔将有200～400ml的渗血和渗液经引流管流出，引流液的血色应逐渐变淡。约在24～72小时后，积液可以排尽，引流管可以拔除。拔引流管时，应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒，剪断固定线，一手将垫有4～5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位，另一手握紧引流管，嘱病人深吸气后憋住不呼气，迅速将引流管拔出；同时，将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18]，用胶布加压包扎，以免空气漏进胸腔。

　　如引流量很多，血色不变淡，而且脉搏快，血压低，应应警惕有无活动性出血。因此，手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外，还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动，是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动，说明引流管已被堵塞，应立即检查 否曲折压在病人身体下面。如无异常，可夹闭引流管后用手向上挤压，将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内，解除堵塞。如仍不通畅，应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性，可将引流管略加旋转，使管口离开堵塞物，以期重新通畅。如仍不能通畅，则只得拔除，根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况，考虑另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，还应观察每小时引流量是否逐渐减少，引流液是否变淡；怀疑有活动性出血时，除应加用止血药物外，可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多，循环血的血红蛋白逐渐下降，而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变，即可能有活动性出血，应当机立断，拆线开胸止血。

　　4.余肺扩张与残腔的处理　肺部分切除后，胸腔内的残腔将被过度扩张（即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时，就不易过度扩张，以致残腔不能消灭；而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收，形成很高的负压，使胸膜不断渗液，为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外，在肺结核病人中，如余肺有残留病灶，过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此，在作肺部分切除术前和术中，应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜，应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张，或余肺内有较多的结核残余病灶，即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术，而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时，可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术，使剥下的壁层胸膜覆盖余肺，形成胸膜外间隙，以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许，则在切肺术后3～6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术，如果在手术后2～3周内见作肺不能扩张到第4后肋平面，残腔内虽经反复穿刺，仍不断出现积液，甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体，说明已经发生支气管胸膜瘘，应及时作胸廓成形术，以免发生脓胸。这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长，不必如肺结核萎陷疗法那样要求。

　　全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩，使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1～2日内渗出太多、太快，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环时，应稍加开放夹住的胸腔引流管，缓慢放出部分胸腔积液，至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管，则可穿刺抽液，以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术，而对侧肺也有较多结核病灶，估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时，可在切肺同时，或在3～6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩，可引起纵隔向手术侧过度移位，造成气管、大血管扭曲，病人表现明显气急、心悸。对这类病人，也可进行胸廓成形术，纠正纵隔移位。

19-1　拉出舌尖，在深吸气时经 鼻孔插入导管，通过会厌进入气管	19-2　来回活动导管，刺激咳嗽，吸出痰液
图19　经鼻气管插管术

　　5.术后肺不张　下叶肺切除术后，尤其在左下叶肺切除术后，如病人起坐过高，上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲，引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失（或呈管性)等现象，经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时，应立即将半坐位放低，甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰，必要时可拉出舌尖，在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管，刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后，病人气急现象即渐好转，术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力，不能咯痰；或肺不张的时间已久，肺泡内存气已全被吸收，咳嗽动作不可能将分泌物排出时，即应及时作支气管镜检查吸痰（必要时可进行多次)。

　　6.脓胸的处理　脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶，或在切断支气管时有分泌物外溢，污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳，发生支气管胸膜瘘；或胸腔积液没有及时排尽，为细菌繁殖提供有利条件，也是发生脓胸的常见原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液时，除应严格无菌操作外，在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液，确诊脓胸后，即应重新进行胸腔闭式引流，待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。

　　7.支气管胸膜瘘的处理　发生支气管胸膜瘘的原因有两种：第1种是支气管残端本身的原因：①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现；②术后残端太长，分泌物积存不能排出，造成感染；③手术操作不当，缝线间距不均匀，接受张力不平均，或缝针太浅以致缝线脱落；④缝线太粗，支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染；⑤残端分离过于彻底，支气管动脉结扎过高，以致残端感染而不愈合，造成支气管胸膜瘘。

　　早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液，晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时，应立即作胸腔引流，再择期进行胸廓成形术，消灭死腔，必要时早期可加作瘘孔缝合术。

　　8.切口感染　手术中如果污染了切口，即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位，切口上端压迫在肩胛骨内缘上，更易发生红肿、化脓，有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染，除应用抗生素外，应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成，长期不愈，可将肩胛骨下角大部切除，以利引流。