临床执业医师考试《答疑周刊》2020年第5期
临床执业医师考试《答疑周刊》2020年第5期的内容更新啦，编辑为大家整理如下：
问题索引：
【问题】
一、心脏骤停的病因有哪些？
二、心脏骤停的临床表现有哪些？
三、心脏骤停的处理有哪些？
具体解答：
一、心脏骤停的病因有哪些？
冠心病：心脏性猝死中80％由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中75%有心肌梗死病史。
心肌梗死后左心室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。
心肌病
＜35岁心脏性猝死的主要原因。
其他原因
先天性与获得性长QT间期综合征
Brugada综合征
自主神经张力和反射改变
电解质紊乱（高血钙、低血钾、低血镁等)
情绪激动、剧烈运动、药物等因素
二、心脏骤停的临床表现有哪些？
临床表现
1.前驱期
在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。
可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停。
2.终末事件期
是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。
典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。
在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。另有少数患者以循环衰竭发病。
3.心脏骤停
意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐
大动脉（颈动脉和股动脉)搏动消失，心音消失
（早期诊断)（确定诊断)
出现呼吸断续，随后呼吸停止
皮肤苍白或发绀
核心表现：三个消失：意识，循环，呼吸
4.生物学死亡
心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。
心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。
复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤。
三、心脏骤停的处理有哪些？
心脏骤停后成功的复苏依赖于一系列的协调行动，可以用“心血管急救成人生存链”来表示，主要包括：
①立即识别心脏骤停并启动急救系统；
②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；
③快速除颤；
④有效的高级生命支持；
⑤综合的心脏骤停后治疗。
心脏骤停抢救成功的关键是尽早开始心肺复苏和尽早进行电除颤。
1.成人基础生命支持
主要环节：
早期识别心脏骤停并启动急救系统
▲早期心肺复苏：早期电除颤
（1)早期识别心脏骤停并启动急救系统：
确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸后识别心脏骤停，并立即启动急救系统。
医务人员可检查大动脉搏动，但检查时间不应超过10秒，如果10秒内未明确扪及脉搏，则应立即开始心肺复苏
三个消失：意识；呼吸；循环
（2)早期心肺复苏
心肺复苏的救治顺序
胸外按压：循环：C:Circulation人工循环、气道：A:Airway开放气道
呼吸：B:Breathing人工呼吸
初级心肺复苏的步骤
循环是关键！
胸外按压：
可通过增加胸腔内压和直接压迫心脏产生血流，将血液和氧气输送到心脏和大脑等重要器官，因此所有心脏骤停患者均应接受胸外按压。
胸外按压要点
体位：
按压部位：胸部中央（胸骨下半部分—中下1/3交界处)。
简易定位---两乳头连线与胸骨交叉点
按压方法
上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩背部肌肉的力量进行按压。使胸骨按下幅度为5～6cm，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等，尽可能减少胸外按压中断。若中断也应将中断控制在10秒内。5～6cm、100～120次/分
胸外按压的并发症
肋骨骨折、心包积血或压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。
开放气道
没有头颈部外伤的患者：采用仰头抬颏法。
方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指置于下颏的骨性部分，并向上抬起，使头部充分后仰，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态。
头颈部外伤患者疑有脊柱损伤：推举下颌的方法
清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下
人工呼吸：
开放气道后，应立即实施人工通气，气管内插管是建立人工通气的最好方法。
口对口呼吸
当时间或条件不允许时，口对口呼吸为一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求。
术者用置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住随后缓慢吹气。
每次人工呼吸的时间要在1秒以上，给予足够的潮气量（约500～600ml)，可以见到胸廓起伏。
1或2名施救者均应采用30：2的按压和通气比例进行心肺复苏，即每30次胸外按压后连续给予2次人工呼吸，交替进行。
当建立了气管内插管后，每6～8秒钟1次通气（每分钟8至10次)，与胸外按压不同步。
早期电除颤
心脏骤停时最常见的初始心律失常是心室颤动
终止室颤最有效的方法是电除颤。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即进行电除颤。
时间是治疗心室颤动的关键
双相波除颤器
施救者应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120至200J)。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。
单相波除颤器：能量选择为360J。
如果首次电击没有成功
应立即进行心肺复苏
进行2分钟心肺复苏（约5个30：2的按压通气循环)后再次尝试除颤，后续电击至少应使用相当的能量级别或更高能量级别。
2.高级心肺复苏
高级生命支持是基础生命支持的延伸
在识别心脏骤停并启动急救系统、早期心肺复苏和早期电除颤的基础上，进一步通过药物治疗、高级气道管理和生理参数监测增加恢复自主循环的可能性。
药物；器械
（1)高级气道管理
患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管。
院外患者通常用简易气囊维持通气。
医院内的患者常用呼吸机，开始可给予纯氧，然后根据血气分析结果进行调整。
（2)药物治疗
1)室颤和无脉性室速的药物治疗：
除颤未成功时，可给予1mg肾上腺素静推，每隔3～5分钟重复一次（除颤易化)。
当室颤/无脉性室速对肾上腺素无反应时，可给予胺碘酮，也可考虑应用利多卡因。
仅在长QT间期尖端扭转型室速时考虑应用硫酸镁。
2)无脉性电活动和心室停搏的药物治疗：
可考虑应用肾上腺素1mg静脉推注，每隔3～5分钟重复一次。
肾上腺素
3.综合的心脏骤停后治疗
（1)优化通气和氧合：使动脉二氧化碳分压达到40～45mmHg，使血氧饱和度维持≥94％。
（2)维持血流动力学稳定：如患者收缩压＜90mmHg，可给予1～2L生理盐水或乳酸林格氏液。还可使用血管活性药物，如肾上腺素、多巴胺，去甲肾上腺素。
（3)防治中枢神经系统损伤：
脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。
（4)识别并治疗急性冠状动脉综合征
ST段抬高型心肌梗死，应尽快进行再灌注治疗。
（5)纠正代谢紊乱
适度控制血糖，目标范围在8～10mmol/L，还应避免低血糖发生。维持血钾水平＞3.5mmol/L，避免低血钾诱发的心律失常。
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