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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:妊娠剧吐 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

妊娠剧吐

  
疾病名称(英文) hyperemesis gravidarum
拚音 RENSHENJUTU
别名 妊娠呕吐,中医:恶阻
西医疾病分类代码 妊娠疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 妊娠早期反应严重,不断恶心、频繁呕吐、不能进食。以致影响身体健康,甚至威胁生命称为妊娠剧吐
中医释名 以妊娠期出现恶心呕吐,厌食,甚至食入即吐为主要表现的妊娠疾病。
西医病因 妊娠剧吐的确切病因迄今不明,可能与体内hCG水平明显增高、肾上腺皮质激素分泌不足,体内水及糖代谢紊乱,维生素B6 缺乏,精神状态不佳,如恐惧、厌烦妊娠等因素有关。
中医病因
季节
地区
人群 多见于初孕妇、多胎妊娠葡萄胎患者。
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机 本病的形成多因素体脾胃虚弱,或素性肝旺,或恚怒伤肝,加之孕后经血不泻,冲气较盛,冲气上逆,胃失和降所致。其病性属标本俱虚,或本虚标实证。恶阻是因冲脉之气上逆,胃失和降所致。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断
恶阻的主证是恶心呕吐,恶闻食气,所以辨证应注意观察了解呕吐物的性状,包括色、质、气味,结合舌脉及伴见症状辨寒热虚实。本病多发生于妊娠初期,但此时可由于多种因素引起恶心呕吐,食入即吐,若非因于妊娠冲气上逆,胃失和降者均不属本病范畴。临证时应与过食肥甘、生冷不洁食物或饮酒过量等因素所致胃肠功能紊乱,胃气上逆,以及秽浊之气侵犯胃腑而突然发生恶心呕吐相鉴别、可通过详细问诊审证求因。
1.脾胃虚弱
主证:孕后恶心呕吐不食,口淡或呕吐清水痰涎,神疲思睡,舌淡苔白润,脉缓滑无力。
分析;脾胃素虚,孕后阴血聚于下养路,冲气较盛,冲气上逆,胃气不降,反随逆气上冲则呕恶不食,或呕吐清水痰涎;口淡,神疲思睡为脾虚,气血生化之源不足之征。舌脉为脾胃虚弱之征。
2.肝胃不和
主证:孕后呕吐酸水、苦水,胸满胁痛,嗳气善太息,头胀而晕,烦渴口苦,舌淡红苔徽黄,脉弦滑。
分析:肝气不舒,横逆犯胃,加之冲气上逆犯胃,胃失和降故见呕吐酸水;肝胆相表里肝郁胆热液泄故口苦;肝气不舒则胁痛、嗳气叹息;肝气逆走空窍则头胀而晕;肝郁化热呕吐伤律则烦渴;舌脉为肝胃不和之征。
西医诊断标准 妊娠剧吐诊断标准:
1.停经,恶心,呕吐频繁,不能进食、进水,倦怠嗜睡
2.尿妊娠试验阳性。
3.尿酮体试验阳性,或强阳性。强阳性者,则为妊娠剧吐。


[附]参考标准(于德春,等.临床疾病诊断标准及国家体检标准.第1版.沈阳:辽宁科技出版社.1992:99.)
1.确诊早期妊娠,伴频发呕吐,以晨起为重,并且能够除外消化及神经系统所引起的呕吐者。
2.精神萎靡,体重减轻,口腔粘膜干燥,脉细频。
3.尿少,酮体阳性。
4.酸中毒及电解质紊乱,或肝肾功能异常。
具备第1、2项可诊断,兼第3项或第4项可确诊。
具备下列症状之一者,可诊断为恶性妊娠剧吐。
1.经治疗7天后仍持续呕吐,酮体不消失。
2.体温超过38℃。
3. 出现黄疸
4.脉搏持续在130次/分以上。
5.谵妄或昏睡。
6.视网膜出血。
7. 多发性神经炎
西医诊断依据 根据病史及临床表现,首先确定是否为正常宫内妊娠,并需排除消化系统或神经系统疾病所引起的呕吐。确诊妊娠剧吐后,为判断病情轻重,除临床表现外,需检查尿比重、酮体;测血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容以了解有无血液浓缩,测二氧化碳结合力或血气分析以了解血液pH值、碱贮备及酸碱平衡:测血清胆红素及肝肾功能;作心电图检查以了解有无低血钾或高血钾、心肌情况。 1.多见于第一胎、多胎,或葡萄胎孕妇。 2。初为早孕反应,逐渐加重,至孕8周左右发展为剧吐,表现为反复呕吐,呕吐物为所进食物甚至胆汁,或有咖啡样物。 3.消瘦,嘴唇燥裂,皮肤弹性差,精神萎靡,面色苍白,甚至呼吸酮味,出现黄疸。 4.严重者尿液检查酮体阳性;肝肾功能检查血胆红素、转氨酶升高,肝酥和尿素氮增高;眼底检查可见视网膜出血;血液检查红细胞压积升高,有水电解质紊乱和酸碱失衡;心电图检查可有低钾所致心律变化及心肌损害。
发病
病史 有停经史,而且已明确为妊娠者。
症状 一般在停经6周左右发病。初起时,厌食、恶心、反覆呕吐、口渴、软弱无力。若治疗不及时或不当,病情将进一步发展,出现持续恶心与呕吐,吐出物中除食物、粘液外,尚有胆汁或咖啡色血液。由于呕吐加剧、氯、钾,钠离子丢失而导致失水及电解质紊乱,可出现低钾血症低氯血症及代谢性碱中毒。由于不能进食,机体动用脂肪组织供给能量,导致脂肪代谢中间产物——酮体的积聚而引起代谢性酸中毒。患者明显消瘦、极度虚弱,皮肤、粘膜干燥,眼球下陷,脉搏加快,体温升高,具至血压下降,血红蛋白及血细胞比容因血液浓缩而升高,尿量减少、比重增加并出现酮体。严重时,因肝功能受损,血转氨酶,胆红素增高,出现黄疸;因肾功能受损,血尿素氮、肌酐增高,并发高钾血症,出现尿蛋白、管型,尿少甚至尿团;因维生素C缺乏,血管脆性增加引起眼底视网膜出血;因复合维生素B 缺乏及酸中毒而出现脑部症状。若血钾过高或过低,心脏传导阻滞,甚至导致心跳骤停。
体征 临床分轻、中、重度。1.轻度呕吐:呕吐可反复发作,尤其在进食后、平素厌食、乏力、嗜睡或失眠,体温、脉搏、体重正常,尿酮体阴性,营养状况基本正常,一般不影响工作。
2.中度呕吐:呕吐频作,不进食时亦吐,吐出泡沫状粘液,或呈黄绿色,或咖啡样。口渴,皮肤口唇干燥,眼窝凹陷,体温略升高,脉率增快100~120次/分,血压下降,体重减轻。
3.恶性剧吐:持续性恶心呕吐,精神萎靡,嗜睡或昏迷抽搐,黄疸,少尿或无尿,体温升高,脉细弱,血压更低。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 眼底检查:重症妊娠剧吐患者可出现视神经炎及视网膜出血。
血液 (1)血常规:因血液浓缩致红细胞血红蛋白升高,达150g/L以上;红细胞比容增加。达0.45以上。 (2)血酮体定性试验阳性。 (3)血化学:二氧化碳结合力下降至22mmol/L以下;血钾<3.8mmol/L;血氯<95mmol/L。 (4)肝肾功能检查:如胆红素>17.1mmol/L,尿素氮升高>6.4mmol/L。
尿 (1)尿妊娠试验呈阳性反应。 (2)尿酮定性试验阳性(+~++++) (3)尿中蛋白定性试验阳性(+~++++)
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.急性胃肠炎:妊娠剧吐与急性胃肠炎均有恶心呕吐的症状,但胃肠炎除呕吐外兼有上腹部或全腹阵发性疼痛、腹泻、水样便,便常规检查有白细胞或脓细胞,炎症消退后,症状消失。
2. 病毒性肝炎:本病常有肝炎接触史,虽有呕吐,但较妊娠剧吐为轻,伴有腹泻,消化不良以及肝区疼痛。其SGPT的升高往往较SGOT和血清胆红素值上升明显、肝炎病毒的特异性血清学标志可资助诊断。而妊娠剧吐者黄疸较轻,SGPT仅仅轻度升高,在补足水分,纠正电解质紊乱及酸中毒后病情好转。
3.神经官能症性呕吐:本病的特点是呕吐发作与精神刺激等因素密切相关。呕吐常在进食后发生,吐后又可再食,虽长期反复发作却不影响营养状态,肝肾功能正常。
4.偏头痛:本病多从青春期开始,以阵发性半侧头痛为主,伴恶心呕吐,吐后头痛减轻。妊娠后可诱发本病发作,发作前常有乏力,嗜睡或烦燥不安等。头痛时常伴有同侧偏,眼前闪动性光点和颜面感觉异常。
5.妊娠良性颅内压增高症:一般发生在孕l~4个月中,以头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视、耳鸣为主要症状。10%有视力丧失,突出的体征为双侧视乳头水肿,部分可有外展神经麻痹,脑脊液压为多超过2.45/KPa。细胞成分正常,脑室造影并无异常改变,属临床罕见病种,迄今原因不明。
6.葡萄胎:本病出现的妊娠剧吐症状较早,而且顽固,同时兼有不规则阴道流血,子宫大于妊娠月份;可伴有血压升高等症状。扪及腹壁触不到胎体;B超检查提示宫腔内呈“落雪”样改变。
中医类证鉴别 1.妊娠合并胃瘅:有胃病史,反复上腹部饱满疼痛,无规律性,饭后上腹部不适,常有嗳气、呕吐。
2.妊娠合并肝热病:有肝区疼痛,低热畏寒,肝脏肿大,尿三胆阳性。
3.妊娠合并肠结、肠痹:阵发性腹痛,腹胀,呕吐初为胃内容物,随病情发展可呕出胆汁、肠内容物。
4.葡萄胎:除早孕反应外,有不规则阴道出血,子宫迅速增大,而无胎动,检查时子宫增大与停经月份不相符合,B超检查可发现为完全性葡萄胎或部分性葡萄胎图像,尿血hcG测定为强阳性。
疗效评定标准 1. 治愈
(1)症状消失。(2)各项检查恢复正常。
2.好转
(1)症状减轻。(2)各项检查基本恢复正常。
预后
并发症 由于频繁的恶心呕吐,反复发作不能进食,引起体液平衡失调及新陈代谢障碍,以致孕妇营养受到严重影响,极个别患者可因剧吐,并发酸中毒,或肝肾功能衰竭等而死亡。临床上以初孕妇多发。
西医治疗 治疗上以调理机能,加强营养、止呕吐为原则。
1.轻度妊娠剧吐者,一般不需特殊治疗、帮助病人消除思想顾虑,给予精神鼓励,并根据病人的喜好,给予易消化的食物,分次进食,避免高脂肪食品,避开烹任时的气味、使用维生素B1、B6、C及小剂量鲁米那等镇静剂,对一般症状有一定效果。
2.严重呕吐或伴有脱水、尿酮体阳性者,均需住院治疗。住院24小时内应禁食,补液量应在3000ml,但需根据病人体质酌情增减。另需根据病人化验所测的血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力等情况决定补充电解质的剂量。贫血较重或营养很差应给予输血或静脉滴注必须氨基酸,进而补充能量。治疗期必须定时化验血清电解质及二氧化碳结合力,以利观察疗效。一般24~48小时后尿量多增加,症状缓解,可少量频进流质饮食,渐停静脉补液。
3.属严重妊娠剧吐,经治疗无效,出现黄疸,尿素氮升高> 8mmol/L以上,病人脱水、消瘦时应考虑终止妊娠。
重症患者需住院治疗,禁食24—48h,每日静脉补液3000ml左右,根据血钾、血钠测定值补充电解质,并给予足量的维生素C、B6、B1。并发代谢性酸中毒者,予以乳酸钠或碳酸氢钠溶液。贫血严重或营养状况很差者,可输血或静脉滴注必需氨基酸500ml/d。经上述治疗24—48h后,若尿量增加,症状缓解,即可试进饮食。若效果不显,可试用氢可的松20O—300mg加入5%葡萄糖500ml内静脉缓滴。经积极治疗,如病情不见好转而有下列情况,应即终止妊娠:①持续黄疸。②持续蛋白尿。③多发性神经炎及神经性体征。④体温持续在38℃以上,心率持续在110次/min以上。⑤伴有精神症状。
中医治疗 治疗上以降逆止呕为主。本病的治疗应以“平冲降逆,和胃止呕”为原则。具体应用时须“谨守病机,各司其属”辨明寒热虚实而分治之。实者以舒肝清热,和胃降逆为主;虚者以温中散寒,和胃降逆为主;虚实兼挟着应权衡虚实偏颇轻重缓急,或先补后攻,或先攻后补,或补泻兼顾而治之。
若呕吐剧烈,伤胎动肾,需注意配伍益气补肾固任安胎之品。同时遣方用药时忌用升散之品,服药以少量频服法为宜。
一、辨证选方
1.脾肾虚弱
治法:健脾和胃,降逆止呕。
方药:香砂六君子汤加味。党参10g,白术15g,茯苓10g,甘草10g,半夏10g,陈皮15g,木香5g,砂仁5g,生3片,大枣5枚、挟痰饮,胸腔满闷,呕吐痰涎者用小半夏加茯苓汤加减:半夏10g,生姜3片,茯苓10g,白术15g, 砂仁5g,陈皮10g。
2.肝胃不和
治法:抑肝和胃,降逆止呕。
方药:苏叶黄连汤加味:苏叶15g,黄连5g,半夏10g,陈皮10g,竹茹10g,乌梅I5g。若呕甚伤津者加石斛沙参
若肝胃不和、脾胃虚弱加重,出现气阴两虚时则以生脉散人参麦冬、五味于)合增液汤玄参、麦冬、生地)加陈皮、竹茹、天花粉水煎服。
二、专方验方
1.灶心土60g煎水,或火砖洗净烧红置入开水中,澄清取液服用。安神平冲降逆止呕。主治恶阻。
2.安冲降逆场:乌梅20g,炒苏子、批把叶、炒杜仲川断、制半夏、砂仁各10g,生姜3片。水煎内服,每日1剂。具有安冲柔肝降气和胃止呕之效。主治重症恶阻。
3.加味桂技场:桂枝10g,白芍12g,炙甘草6g,生姜3片,红枣12枚,水煎日一剂,少量频服。具有调和阴阳,平冲降逆之功,主治恶阻。
(一)辨证论治:
1.脾胃虚弱证:脘腹胀闷,呕吐清水,或吐涎沫,头晕,不思饮食,疲乏嗜睡,舌淡红,苔薄白,脉缓。健脾和胃。香砂六君子汤加减。
2.痰湿阻滞证:头晕,恶心欲呕,泛吐痰涎,胸脘满闷,口淡或腻,舌淡红,苔白腻,脉滑。化痰除湿止呕。小半夏加茯苓汤加白术、砂仁、陈皮。
3.肝胃不和证:呕吐酸水或苦水,头胀而晕,口于苦,嗜酸嗳气,胸胁乳房作胀,心胸烦闷,舌红苔薄黄,脉弦滑。抑肝和胃。苏叶黄连汤加减。
4,胃阴不足证:频频呕吐,发热口渴,心烦嘈杂,面色潮红,尿少便秘,舌红,苔黄少津或光剥,脉细滑数。养阴生津止呕。橘皮竹茹汤加减。
5.气阴两亏证:呕吐粘涎,或呕咖啡色粘涎中带血样物,精神萎靡,形体消瘦,发热口渴,尿少便秘,舌红少津,苔黄干或光剥,脉细数无力。益气养阴。生脉散合增液汤加减
中药 小半夏合剂:6~9g,日服2~3次温开水送服。降逆止呕,燥湿化痰。
针灸 取陈艾叶(二年以上)250g,苍术3g,混匀成条,取中脘、天突、巨厥、内关(双)足三里(双)每日1次灸。同时可配合耳针,取神门、胃、皮质下;或配合体外,取中脘、内关、建里、幽门、足三里、三阴交,每日1次,临证可针灸并用。
推拿按摩
中西医结合治疗 治疗思路与方案:妊娠剧吐的病理生理变化的原因在于呕吐、饥饿,失水。由于失水,导致血浓浓缩;血红蛋白升高,尿量减少;大量呕吐,体液耗损,致体内电解质平衡失调;不能进食形成饥饿状态,肌体动用脂肪供给能量,一方面引起消瘦,一方面产生酮体,出现酸中毒;失水、饥饿可致肝肾功能损害,进一步危及生命。因此应用中西医结合的方法治疗本病,改善肌体的内环境,具有很重要的意义。
一、中药治本,西药治标
根据妊娠剧吐病人的临床表现应用补液、纠正酸中毒、平衡电解质的药物静脉滴注,改善机体内环境;同时根据辨证应用中药煎剂口服降逆止呕,从而使妊娠剧吐患者症状得以改善,达到正常妊娠的目的。
二、中药为主,西药为辅
对于轻、中度妊娠剧吐的患者可采用中药为主,西药为辅的治疗原则。常用香砂六君子汤、苏叶黄连汤、或小半夏汤等口服,或采用专方验方、名医方剂,专事调节脏腑,平冲降逆止呕之功能,辅以西药维生素类药物,或补液治疗,同时注意饮食及精神安慰。多数患者经此调理,均能达到治愈的目的。这种疗法对母儿均无任何副作用。

1.西医治疗:口服维生素B6、维生素C、维生素B1;肌注维生素B6;.静脉补液,纠正水电解质紊乱,根据二氧化碳结合力补充碳酸氢钠溶液。
2.针灸疗法:
(1)体针疗法:取内关、足三里、神门,肝胃不和加太冲,脾虚加公孙,平补平泻法。
(2)穴位注射疗法:维生素B!/100mg/次,注射双内关穴。
(3)耳针疗法:取神门、胃、皮质下。
3.敷贴疗法:生姜片贴内关穴。
4.蒸气吸入疗法:鲜芜荽50g,苏叶3g,藿香3g,陈皮6g,放入水壶内煮沸,气从壶口出,患者吸其气。
5.饮食疗法:鲤鱼1尾(重5009以上,去鳞、腮、内脏),置菜盘中,放入水已沸之蒸笼中,蒸15~20分钟,取出食用。
6.人工流产:经上述治疗无效,而出现黄疸或蛋白尿,或体温持续高于38℃,或心律在卧床休息时仍持续超过120次/分,有颅内或眼底出血经治疗无好转者,应终止妊娠,施以人工流产。
护理
康复
预防
历史考证 《胎产心法》所云:“恶阻者,谓有胎气,恶心阻其饮食也”。从汉代起张仲景就在《金匮要略》中对“妊娠呕吐不止”者确立了温胃散寒化痰的治法,施以半夏干姜人参丸。隋代巢元方首载恶阻病名,并且更为详细地描述了其主要特征,“恶阻病者,心中愦闷,头眩,四肢烦疼,懈惰不欲执作,恶闻食气,欲啖咸酸果实,多睡少起,世云恶食,又云恶字是也”。此后历代医家对此病多有阐述,指出了肝脾胃功能失调是本病发生的主要病机,确立了施治原则,积累了丰富的行之有效的方剂。
恶阻之名首载于诸病源候论·妇人妊娠病诸候·妊娠恶阻候》。又名妊娠呕吐。
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