北京中医药大学
王洪图教授
教材222页，对原文《脉应四时》那一段的【理论阐释】，只提出一个问题，关于脉应四时的问题。
脉应四时同样是“人以天地之气生，四时之法成”，也就是”天人合一”的理论，作为它的基础。因为“人以天地之气生，四时之法成”的嘛！所以人的气血变化当然是和四时阴阳相一致的。在那个前提下才有“脉应四时”，气血和自然阴阳相应，脉象也就和自然阴阳相应。
关于脉与四时的问题，我们教材上，在【理论阐释】这个问题上，认为提出来，是《内经》一贯的学术思想，有关论述很多，主要提出这样几个方面：
同时我们在教材的【理论阐释】当中，最后总结说，其论虽多，其理则一，因阴阳的消长，而有四时的寒暑往来，天地之间才有生长收藏之气，而化育万物，人“与万物沉浮于生长之门”，这我们在《四气调声大论》的话，“与万物沉浮于生长之门”，所以脉象也要随之有这样的变化，这关于 【理论阐释】的问题，就是归纳了一下，关于“脉应四时”的从几个角度，《内经》上有所论述。
特别是在于临证方面的应用问题。这也就是说一个从唯物的角度来理解。过去也有人说圆梦，圆梦圆梦，它是从社会学的角度，有的时候是从唯心的角度，那就不见得怎么可靠。我们《内经》所讨论的这个问题，确实是在临床上还是相对来说，从它基本精神上来说，是很可靠的东西。
关于梦境的问题，《素问。方盛衰论》也谈过。由于五脏的气虚可以产生的梦境，《灵枢。yin邪发梦》篇，有个“十二盛”，“十五不足”，那就是盛衰虚实，都可以产生不同的梦。所以我们在【临证指要】上，面对梦的问题归纳了三类。
这是说引起梦的，有气虚、气实和邪客。综观这些释梦诊病的规律有二条，同时对于梦的解释在诊病方面，通过我们观察这一段来看到，它有两个方面来分析和认识疾病。
我们在【临证指要】还提到了，现代关于梦的研究。说现代研究发现，经常做奇特而惊险的恶梦，可提示人体内存着某些隐匿性的疾病。在白天清醒的时候感觉不到，睡梦的时候倒可能发生了。有人做过这方面的研究。其实这都提示对于梦的分析，是从人体生理病理出发。它还是有它的物质基础。《内经》就是从这个角度来认识的。不含有迷信这类的东西。
这个问题临床很重要，但是道理我想也是比较好理解的。第一点，因为只有在“虚静”的情况下，我们才能真正的从脉像上，了解人体的气血盛衰的情况，如果不是“虚静”，那就达不到这个目的。同时在切脉的时候，还要切脉道相当多的至数。你摸一摸脉，跳三下、五下就完了，这个根本也起不到诊脉的作用。所以人家张仲景也提过，诊脉至少要诊五十动，这脉搏至少要五十动。所以要有一定的时间性。也就是说需要静下心来，认认真真地体会脉像的变化问题。只有这样，才能得到真实的反映。所以说“虚静为保”。
再有一点，虚静问题，就是要安静的状态下，环境也要安静，环境像闹市似的，切脉切不好。当然医生如果本领很强，你不管多闹，我的心能静下来，但是一般的好，容易受外界干扰。 所以“虚静为保”，还有一个外在的环境，也是要保持安静。其实不论哪个诊法，望闻问切四诊，诊病过程当中都需要安静，只要安安静静的环境，医生才能静下心来，仔细分析病情，正确地采取治疗措施。病人一般的说，也才能够如实的仔细的向医生介绍病情，反映情况。这个不管是望闻问切都应该是这样。
同时，教材上又提到了，“虚静”与否，不单是技术的需要，也是反映了医德医风的问题。作为医生，看病时候，应该持有谨慎、细心、认真、负责的态度。也是必须的。这也是一种“虚”和“静”。 “虚”是强调的心理问题，“静”既有心理问题，又有环境问题。所以《千金方》的开头，第一章就讲的是《大医精诚》。其中就谈到了这个问题，说“大医治病，必当安神定志，无欲无求”，这才能虚静，才能虚。有欲有求，那心就不虚了。就杂念丛生了。“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，一心赴救，无作功夫行迹之心，如此可为苍生大医。反此则是含灵巨贼”，那也是一种“虚静”所必须的。也是医德医风的需要。所以不要小看《内经》的这样一些简单的语言。在我们临床实践当中是很重要的。我们是当医生的，也可能得过病，得过病时，你也可能遇到过医生，有的医生很不负责，吊儿郎当的给你看了看， 叭啦叭啦就走了。开点药吃，不负责任，也可能治错了。所以看似是很简单的语言，《内经》提出来了，但是真正在我们实践当中，要很好的贯彻，其实也是一个修养问题。也不是那么简单的，就能够做得到的。这一段我们就讲完了。
下面看224页，论色脉互参，望色于切脉互参，及尺肤诊。
帝曰：有故病，五藏发动。因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎？歧伯曰：悉乎哉问也！征其脉小而色不夺者，新病也，征其脉不夺，而色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤，不见血，已见血，湿若中水也。
尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。
两部分内容，第一个自然段是讲色脉相参，互参的问题。
帝曰：有故病，故病就是旧病，旧有疾病，
五藏发动，又五脏发动，五脏发动是指的新邪而触动旧邪，导致五脏之病发，有旧病，又有新邪的触动。所以五脏之病发生。
因伤脉色，这个时候脉也受伤，面色也改变，出现脉和面色的异常。
各何以知其久暴至之病乎？色脉变化我们怎么样才区别什么样是久病，什么样是新病？
歧伯对曰：悉乎哉问也！征其脉小而色不夺者，新病也，“征”就是征象，观察，也就是其脉小而颜色不改变，“夺”就是夺失，就是改变，“脉”是经脉，脉象变化，脉像变化反映在经脉上。色泽的改变反映在内脏上，脉小，脉改变了而颜色没变，说明筋脉有变化了。但是人内脏还没有发生病变。色不夺，色没变。所以说是新病。也就是内脏病在里，经脉的病偏表。经脉的病比较轻，内脏的病比较重。所以经脉变化而内脏没变化，那是属于新病。病不是很深，病不是很久。
征其脉不夺，而色夺者，此久病也，在脉象上看来，似乎没有什么大的改变，但是面色有明显的改变了，同样道理，脉主经脉，色主内脏，内脏发生了病变了，所以说病是久病。内脏之病，病比较久，病位比较深，
征其脉与五色俱夺者，此久病也，我们检验它，“征”也可以看作是检验，象征、征验，检验到它的脉于五色，都已经发生了明显的变化，“夺”是夺失，明显的不好的现象。
征其脉与五色俱不夺者，新病也，这个似乎没有风多的讨论了。
肝与肾脉并至，肝脉是说脉弦，肾脉说的是脉沉，或者脉沉紧。脉弦或者脉沉紧。肝脉弦、肾脉实、肾脉沉。脉弦、脉沉紧，“并至”，一起出现了。或者脉沉而弦紧，出现这样的脉，
其色苍赤，面色出现黑，这个“苍”是指黑之色，黑色。“赤”就是红色。面色苍赤，面色又黑又红，这是瘀血的现象。所以
当病毁伤，这个是受到外伤了。有内出血或者外出血。
不见血，已见血，或者外边有出血了，或者外边没有出血，外边没出血可能有内出血。不然面色怎么会苍赤？脉象怎么样沉弦而紧？说明内有内伤，而且血有瘀滞。病既在内，又有瘀滞，而且疼痛。脉弦、脉紧，往往是痛证的表现。有外伤，有内出血，或者外出血。有疼痛。所以出现这样的脉和这样的面色。
湿若中水也，不管是见血还是没见血，一般的话，出现浮肿，这个浮肿就好像“中水”了那样水肿一样。所以其若中水也。因为受了外伤了，那在不同的受伤的部位，会有浮肿。肿得亮亮的。好像有水一样。湿若中水也。这是把色脉合参，来了解病情的久新，以及其他的病情。外伤这个问题就不是久新。单纯久，和病久、病新的问题。
下面这个自然段，是尺肤诊，“尺肤”就是前臂内侧，从腕横纹到肘横纹这样一段皮肤。因为这一段是以尺记，所以这一段皮肤，就叫“尺肤”。
尺内两旁，那你就要看图了，
则季胁也，“季胁“是在靠近肘这个部分内侧。尺内两旁，都是诊断季胁的。其实这一段，同样是这样，上以应上，下以应下。这个是应头面胸腹这一部分。到下边这样诊断下焦肝肾的部位。乃至于小腿、大腿。从这一个部分（手腕)再往上，诊断头、角这些部位。反正是上以应上，下以应下，是个基本道理。就如同我们在讲上一篇，“上盛这气高，下盛则气胀”，它同样是这样一个道理。从这个道理来看，尺肤诊，尺肤的部位，和它的所应的内脏，乃至于肢体的部位。在诊断上升这么看的。尺内两旁则季胁，你看这个图，
尺外以候肾，尺里以候腹，外侧是候肾，中间是候腹部，或者小腹部，这是尺。再往上移，
中附上，中间那段那叫“中附上”。再往上移到那一段，
左外以候肝，内以候鬲，左侧的手，外侧就候肝，内侧就候横膈。
右外以候胃，内以候脾，而右手，右外就候胃，内以候脾。中焦是脾胃肝膈。还有左右之不同。后来我们在从《难经》上学脉诊上，左手心肝肾，右手肺脾命，这个左右跟这个相一致的。只不过那是候寸口脉，这个是候尺肤。
上附上，那就要到最上段。接近于鱼际腕横纹那儿。
右外以候肺，你说《难经》之后，右手不是，右手肺脾命吗？寸脉不是候肺吗？这个也是右外候肺。
内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。左手最高处外侧那是候心。
前以候前，后以候后，前面那就是候人体的前部。后面就候人体的后部。前以候前，后以候后。
上竟上者，那就是说从横纹往上，还要往上，简直快到鱼际了。所以上竟而上。不是“上附上”，而是“上竟上”。
胸喉中事也，超过上了，胸喉中事也。
下竟下者，在肘横纹这再又往下了。后哪呢？
少腹腰股膝胫足中事也，那解释从少腹往下那些部位。这就是尺肤诊。
关于尺肤诊的讨论，在教材的225页。前人在注释这一段的时候，有的医家就是按照寸口脉的寸关尺，来分析的。好像也可以联上。因为我刚才说了，和我们现在临床用的，特别是《难经》以后提出来，现在临床上还使用的“左手心肝肾，右手肺脾命”。那个寸关尺相一致。所以有的注家就是按那个注。但是我们看到，当然也有的注家，就是按我刚才讲的那样注。因为我们看到《内经》里边“寸口脉，独为五脏主”，虽然反复强调，但是在《内经》时候，并没有“寸关尺”三部脉的说法。这是其一。
其二，明明说的是这个诊法，在其他的篇章里头还有，比如《灵枢经》的叫《论疾诊尺》篇。有这么一篇文章，诊尺就是诊断尺肤，它上头讲的很清楚，切按皮肤，尺部的内侧的皮肤，这是一点。
还有一点，在《内经》里头经常出现尺脉的尺，比如说“尺热脉沉”这一类的语言。假如说这一类的话，在《内经》里还是可以出现的。这个“尺热”，显然是指尺肤，脉沉这才是脉象。它经常把尺和脉对应起来说。那说明不是一回事。所以在《内经》里头，第一，没有寸关尺的问题，第二，执业兽医在《内经》里头其他篇当中，还谈到了诊断尺肤。具体说明尺肤，尺部前臂的皮肤问题。以至于还有把尺肤和脉象，一块结合起来认识疾病这样的记载。所以我们说这一段不是讨论的寸关尺，而是讨论的尺肤部的切诊问题。所以我们教材就是按这样一种观点解释的。这是关于理论阐释的“尺”诊的讨论问题。
尺诊的问题，现在中医临床但用得不是太多，但是我也见过一些老医生看脉的时候，他在切脉的同时，他也稍带着再往里伸，摸一摸他的皮肤是润泽的？是枯燥的？是凉的？是热的？是光滑的？还是涩滞的。他也作为分析病情的一种参考。在切脉同时，他要摸一摸，相关的这个位置上，有的老大夫这样做，我亲自问过，老先生他就是考虑这样几方面。所以《内经》关于尺肤的诊法问题，我们现在用的固然不多，但是在一定的范围内，也有人在使用，作为参考，切寸口脉的同时，触按一下尺肤。了解一些有关的情况。
226页。脉色互参当然非常重要的，四诊合参，脉证当然也应该参。脉是讲的经脉气血变化。色，本段所讲的，是指内脏的盛衰、脏气的盛衰，所以必须把两者结合起来分析病情。我们临证指要的第二个自然段：《内经》对于难以把握的真脏脉，也是以色脉互参之法来判断的。《玉机真脏论》我们教材没有选，“真脏”就是讲的真脏脉，真脏脉是什么呢？真脏脉就是我们前面在讲的“其色精微象见矣”。就是毫无胃气，毫不隐含，而是五脏之气暴露于外。那要是弦脉，就特别弦。没有一点柔和之气了。没有一点隐含的现象。那叫真脏脉。或者说毫无胃气之脉，那叫真脏脉。但是在判断真脏脉，一般说真脏脉见到的时候，病情很危险，可是在具体分析的时候，它还是把颜色，望色联系起来的。所以《玉机真脏论》我们只举一条，“真肝脉至”。肝的真脏脉至。
真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折乃死。
本来肝脉如弦，象琴弦，但是这个琴弦，它是有弹性的，有润泽之气的。当肝脉的真脏脉出现的时候，它也像琴弦，但是摸上去是很可怕。
如循刀刃，责责然，一摸上去，很可怕的一种现象。没有一点柔和之象了。应该是很危险的。但是在判断的时候，你看，
色青白不泽，他的面色又青又白，肝色青倒是对了。但又见白色呢？是金克木了，www.med126.com/wsj/白是肺金之色。所以见到肝的真脏脉，看到他的面色白，又不泽，不润泽，枯槁的。就是白如盐则死。前面我们讲了，白欲如鹅羽，不欲如盐。就像枯骨那样，毫无润泽的白色。肝见青色，又兼见那种白色。金克木的现象。
毛折乃死，又加上望诊望到了皮毛。皮毛都已经枯槁了，就叫“毛折”。说明脏真之气已经很衰败。
举这么一句话，因为我们没有讲《玉机真脏论》，就说明望色和切脉，色脉是互参，在临床上使用来认识疾病的。 这是第一点，脉色互参的问题，当然《难经》对脉色互参，也有重要的论述。
这里具体提出来了《论疾诊尺》篇。专题讨论了这个问题。而且我们教材归纳，从那个原文《内经》里面，有关论述归纳起来，诊尺肤，可有以下的意义。
所以看起来尺肤而不是寸关尺。诊尺脉，尺肤与脉象相结合。这都是说明在《内经》时候，把尺肤诊看得还是比较重要。还是比较常用的诊法。不止一篇有。很多篇谈到这个问题。
《脉要精微》这一篇，就讲完了。
教材第二节，227页。同样是节选。这篇文章也比较长，但是我们把它节选下来。重点选了切脉的问题。也有一些其他的。主要是切脉。“平人”就是说健康无病的人。气血阴阳和平，气血阴阳平调之人，就叫平人。健康无病，阴阳气血平调。“气象”是说的脉气与脉象。正常的人，健康的人，脉气脉象是什么样？论这个。题目叫论这个。其实还是在诊病，汤诊法。也就是说，特别是切脉，诊法当中有一个重要的特点。是要用健康正常人的脉象作为标准。用这个标准来衡量病人的脉气与脉象。就是从正常来推及反常。叫做“知常达变”。变，就是变化，就是病理，就是病变。知道正常的，常规的是什么样子。那样的话，你才了解什么样是病。什么样是不正常的。只有对比才能够知道。因此，虽然是讨论诊法问题，但是首先应该明确正常的脉象是什么？那你才知道什么样是病了。进而才应该了解，什么样的病有什么样的变化？首先知道它是不正常。然后才能知道它怎么不正常？所以这个篇名叫做《平人气象论》。
从表面上看，那就是讨论平人。健康无病人的脉气与脉象。用这个来作为标准。分析有病的脉气与脉象。先看第一段，227页，那一段。
强调的是调息诊脉法。调整呼吸来诊脉。作为诊脉的一个重要的方法。这是指的医生要调整自己的呼吸。也就是说把医生作为健康的人，要调整自己的呼吸。再去诊脉，这个方法。
黄帝问曰：平人何如？歧伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调（调查的调)病人，医不病。故为病人平息以调（调解的调)之为法。人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气；人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温；尺不热脉滑曰病风；脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。
“黄帝问曰：平人何如？”首先黄帝问，平人何如？试问平人的脉象何如？主持人，健康人的脉象是什么样子呢？
“歧伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动”，回答说，人一呼脉再动，一吸脉亦再动，这不就四动了吗？呼气的时候两动，吸气的时候两动。
“呼吸定息”，呼吸之间还有个停顿，停止，定息。
“脉五动”，这样的话，脉五动。
“闰以太息”，再加上深长气的，有时候呼吸，呼吸一段时间有一个长气。呼吸长气叫“闰”。增加一次，增加了一点时间。太息的时间。这样看来，一般的时候，正常的脉象应该一呼一吸脉五至。有的时候迟一点，四至多一些，将近五至，有的再稍微快点，五至少为多一些。但是一般的说是四到五至，一呼吸来判断。这就是正常的脉像。从时间上，脉率上就是这样的。
“命曰平人。平人者，不病也”，平人是什么？平人就是不病之人。就是阴阳平调之人。
“常以不病调病人”，我临床看病调病人，分析病人是不是有病的脉象。那是常以不病作为标准的。
“医不病”，医生说没病的。
“故为病人平息以调之为法”，所以自己调解自己的呼吸，来了解病人的脉象如何？这就是诊脉的最基本的方法。不是看手表，一是古时候没手表，二是看手表，跟手指的感觉也不能完全一致。我不是说看手表不对。你要真的要数数，还是手表比较准。但是有时候看病的时候，医生要心情定下来以后，再去切这个脉。那个感觉是另外的一种感觉。来观察脉搏的至数是快是慢？当然古时候也没有手表。就拿这个正常人、健康人，平静下来气息之后，来了解病人的脉搏跳动。是数是迟？也就是快是慢？所以既然定下这个标准了。
“人一呼脉一动”，所以下面就具体说，假设说，医生一呼，这病人脉跳一次。
“一吸脉一动”，一吸脉也跳一次。那等于一呼一吸，才两次，正常应该是四次，在呼吸定息之间的那应该是脉五动，这个是一呼一吸共两次，
“曰少气”，脉太迟了，曰少气。气不足，不能鼓动于脉，气血虚，脉不充盈，所以“少气”。正气衰竭，所以脉迟。
“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁”，三动，呼吸之间一共六动，假设再加上“太息”，还得一动，那就要“七动”，甚至以上。同时还不单是数，快就是数了，不单是数，而且还躁。躁动，不平静，不安静。脉应该静，这个时候说明是有热。躁动起来了，跳得很快。有热来鼓动气血，所以脉数。
“尺热曰病温”，如果是这样的脉，再加上尺肤热，脉数而躁再加上尺肤热，那么这是温病。所以叫病温，有热嘛！
“尺不热脉滑曰病风”，如果尺肤不热，而且脉还滑，也就是除了六动以上，再躁而且还滑，这个是“风”。因为风是阳邪，也容易使脉象数。也鼓动气血。风，涌动气血。所以出现，但是风水阳邪，所以还出现滑的现象。尺肤不热，还脉象又滑，这是风邪引起的疾病。
“脉涩曰痹”，如果是脉涩，虽然脉跳动得很快，但是他脉还涩，涩是气血不通，所以说“曰痹”。这是痹证，气血不通之病。
“人一呼脉四动以上曰死”，如果是人一呼脉四动以上，一吸脉四动以上，再加上呼吸定息，那一共十次左右了，那是太数了，那是邪气太盛了，正气太虚了。所以“曰死”。
“脉绝不至曰死”，再有，脉绝不至也死，跳跳，脉停了，不再跳动了，跳动跳动当中突然不跳了，脉绝了。当然是死。气血断绝了，阴阳离决，气血夺失。没有脉象了。所以也是死证。
“乍疏乍数曰死”，再有乍疏乍数，也是危险的病证，乍疏乍数，这时候一阵跳得快，一阵跳得慢。跳得快的时候，超过一息六至以上，跳得慢的时候，一息不足四至。这样的病人的脉象，这是反映了气血错乱。气血极度的紊乱了。极度的紊乱当然也是一种危候。所以说“曰死”。虽然这个“曰死”不见得是真的死，但是毕竟是反映病情已经危重。当然那“脉绝不至”，那确实死。在脉搏跳动跳动过程当中，突然没有脉了，再也不跳了。那可真是死了。
这个第一段就是讲的调息诊脉的方法。以正常来了解不正常。所谓的知常达变的方法。平息，既要医生要调解自己的气息，当然也调节自己的心神。你心神不调，不静下来，息也调整不了。其实“平息”的时候，也要平心静气。这在诊脉当中是很重要的。不是为了单纯去数数，当然是数数，但并不是单纯为了去数数，还有平息自己的心情的问题。
所以临证指要说“平息之调之法”的临床意义，意义就在于既要数病人的脉至数，又要平息自己的心志，心情，所谓“虚静为保”。这就是意义。第一段就讲到这里。
下面第二段，228页，是论“脉以胃气为本”。以及五脏平、病、死脉。五脏的平脉，五脏的病脉，五脏的死脉。这个就是讲到了死脉当然是真脏脉。就是刚才我们提到过的。
[完/47:49]
