临床执业医师考试《答疑周刊》2020年第7期
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问题索引：
【问题】
一、心绞痛的临床分类和表现有哪些？
二、心绞痛的辅助检查有哪些？
三、稳定型心绞痛的治疗有哪些？
具体解答：
一、心绞痛的临床分类有哪些？
按照发作时有无劳力性诱因分为
劳力型（稳定型、初发型、恶化型)
自发型（静息型、卧位型、变异型)
稳定性劳力型心绞痛
最近3个月内症状发作的频率、强度、持续时间、诱发发作的活动量、缓解方式基本不变。
恶化劳力型心绞痛
最近1～3个月症状发作频繁、程度加重、持续时间延长、诱发发作的活动量减小、需要用药或药量增大才能缓解。
诱因，持续时间
缓解方式，发作频率
初发劳力型心绞痛
最近1个月内新出现的劳力型心绞痛。
卧位型心绞痛（多支严重)
平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，需坐起或站立方可逐渐缓解。
多支严重冠状动脉粥样硬化狭窄，冠脉储备力明显降低。
平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。
按病情发展分
稳定型心绞痛
指稳定性劳力型心绞痛。
不稳定型心绞痛
冠心病中除上述典型的稳定性劳力型心绞痛之外的其他类型，包括变异型心绞痛。
心绞痛临床表现
发作性胸痛的特点。
部位：心前区或胸骨后，有时可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺侧、咽部、下颌等部位。
性质：压榨感、压迫感、束带感、紧缩感、窒息感，属钝痛性质。
诱因：劳力当时，情绪激动、饱餐、寒冷时。
持续时间：
3～5min，不少于1min、很少超过30min
（不太长，也不太短)
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解
体征：
心绞痛发作无特异性阳性体征。
症状严重时部分患者可有面色苍白、血压升高、心率加快等体征。
无特异
缺血范围累及乳头肌可闻及二尖瓣收缩期杂音。
二、心绞痛的辅助检查有哪些？
多数情况下，单靠症状和体征不足以确立或排除心绞痛诊断，需要进行辅助检查。
1.心电图心绞痛发作时典型心电图变化是呈节段性分布的ST段水平或下斜型压低，其他变化包括T波低平、双相或倒置，有时表现为原本倒置的T波变直立而症状缓解后又重新变为倒置（这种现象称为假性正常化)。
2.动态心电图表现为患者心率加快或有症状时呈节段性分布的ST段下移或T波改变，心率减慢/症状缓解后迅速恢复至基础状态。
3.心电图负荷试验目前通常采用标准Bruce方案活动平板运动试验，运动中出现节段性分布的ST段下移，运动停止后逐渐恢复至基线水平为阳性结果。
4.动静态核素心肌灌注显像运动中达到运动试验终点时静脉注射锝-99m标记的MIBI，然后进行动态心肌断层扫描，另外在静息状态下静脉注射锝-99m标记的MIBI后进行静态心肌断层扫描。如果存在心肌缺血，表现为动态扫描下呈节段性分布的放射性充盈缺损，而静态扫描时放射性充盈正常。
5.超声心动图及其负荷试验症状发作间期超声心动图表现可完全正常，心绞痛发作时可表现为相应节段室壁运动减弱、僵硬，缺血累及乳头肌时可发现二尖瓣反流，症状缓解后恢复正常。
6.冠状动脉CT血管造影静脉注射含碘对比剂后进行超高速多排CT扫描，借助计算机重建冠状动脉影像，可初步判断冠状动脉有无狭窄及其程度，并可通过测定CT值对斑块性质进行初步分类。阴性结果预测价值较高。
7.冠状动脉造影采用微创介入的方法将导管插入冠状动脉口，直接向冠状动脉内注射含碘对比剂，同时记录X线电影信息，是冠状动脉病变影像学诊断的“金标准”。
三、稳定型心绞痛的治疗有哪些？
1.一般治疗
（1)健康饮食：控制总热量的摄入，其中脂肪提供的热量占总热量的比例不超过25%（饱和脂肪提供热量不超过总热量的7%)，减少胆固醇摄入量（＜200mg/d)，避免油炸食品，避免摄入反式脂肪酸，适当增加植物固醇、纤维素、蔬菜水果摄入量。
（2)适当运动：症状发作时及病情不稳定期应减少或停止活动，尽量避免诱发症状发作。
（3)控制体重：通过限制热量和适当运动，将体重控制在体重指数（BMI)不超过25kg/m2的理想水平。
（4)戒烟：鼓励、督促患者戒烟，注意避免被动吸烟。
（5)保持心情舒畅，避免和治疗便秘。
2.药物治疗
（1)抗血小板：血小板聚集是发生不良心血管事件的原因，所有冠心患者若无禁忌证或严重副作用均应该长期口服抗血小板药物。通常使用阿司匹林。
（2)抗心绞痛：抗心绞痛治疗包括症状发作当时治疗和发作间期治疗。
症状发作当时应立即解除发作诱因，安静休息，必要时可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔喷雾制剂可迅速缓解症状。
β受体拮抗剂：可减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量，同时可因心率减慢延长舒张期而增加冠脉灌注时间，虽然舒张期延长会导致回心血量增多而升高室壁张力，但总的净效应是改善心肌氧供求关系、缓解心绞痛。所有劳力性心绞痛患者，若无禁忌证，均应该使用。
钙通道阻滞剂：可抑制心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，同时可治疗和预防冠脉痉挛，尤其适用于有冠脉痉挛的患者。
硝酸酯类：在体内转化为一氧化氮发挥扩血管作用，增加心肌血液供应。常用药包括硝酸异山梨酯及其长效制剂、单硝酸异山梨酯等。
曲美他嗪：可抑制缺氧状态下心肌细胞的脂肪酸β-氧化、增加葡萄糖代谢，在不依赖增加心肌血液供应的前提下改善心肌能量代谢、维持心肌细胞膜稳定性。
尼可地尔：属ATP敏感的钾通道开放剂，同时具有类硝酸酯作用，可扩张冠状动脉改善心肌血流供应、开放线粒体KATP通道保护心脏。因可有效扩张微小冠脉，对微血管心绞痛也有良好疗效。
伊伐布雷定（ivabradine)：是窦房结If电流抑制剂，通过抑制窦房结自发舒张期去极化而减慢心率，对心肌收缩力及传导系统无抑制作用。尤其适用于有β受体拮抗剂禁忌证的患者。
雷诺嗪（ranolazine)：为部分脂肪酸氧化酶抑制剂，抑制晚期钠电流，可抑制心肌脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，提高心肌能量供给，但对预后无改善作用。
（3)调节血脂：所有冠心病患者都应该严格控制血脂，首选他汀类药物（详见血脂紊乱的分类、诊断与治疗)，使低密度脂蛋白水平持久达标。
（4)控制血压：高血压是动脉粥样硬化主要危险因素之一，冠心病患者应严格平稳、持续控制血压，一般患者降压治疗目标是血压不超过140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭的患者不超过130/80mmHg.首选ACEI、ARB、β受体拮抗剂和长效钙通道阻滞剂。
（5)控制血糖。
（6)控制其他危险因素。
3.血运重建治疗
（1)介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI)：通过微创介入的方法，利用导管技术将球囊导管送到冠状动脉狭窄部位，加压扩张使狭窄减轻，称为经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)。借助球囊导管将金属支架携带至冠状动脉病变部位，加压扩张释放支架对局部进行支撑，称为冠状动脉支架植入术（coronarystenting)，可明显降低PTCA术后再狭窄率。
（2)冠状动脉旁路移植手术（coronaryarterybypassgraft，CABG)：也是冠状动脉血运重建治疗的重要手段。
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