外科学（一)
一、考纲要求
（一)外科总论
1. 无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括①高压蒸汽灭菌法，这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法；②煮沸灭菌法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品；③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。参见应试教程P509页。
2. 水、电解质代谢和酸碱平衡失调。
（1)各型缺水（等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水)和钾（低血钾、高钾血症)、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。
（2)代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的[HCO3-]减少所致；临床突出表现为深快呼吸，呼气时有时带有酮味。面色潮红，心率增快，脉搏增快，CO2—CP<40%，尿液呈酸性。诊断主要是根据病史及深快呼吸，血PH值及[HCO3-]明显下降等特征。治疗方法一是消除病因，治疗原发病；二是根据[HCO3-]浓度来决定是否补碱，三是防止低钾血症，及时补K+。
（3)体液和酸碱平衡失调的概念和防治原则。呼酸是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液P CO2增高，引起高碳酸血症。呼碱是由于肺泡通气过度，体内生成CO2排出过多，以致P CO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH值升高。
3. 输血的适应证包括出血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。注意事项是①严密查对，②关于保密时间，③血液预热，④不加药物，⑤加强观察，尤其是T、P、BP及尿色。要注意发热反应和过敏反应等并发症。
4. 外科休克的基本概念、病因（低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克)及病理生理变化（微循环改变、内脏器官继发损害)、临床表现（休克前期、休克期)、诊断要点及各型休克的治疗原则（一般治疗、扩容补充血容量、应用心血管药物、应用强心剂、纠正酸中毒、应用激素、积极治疗原发病、积极处理无尿者)。
5. 疼痛的分类、病理生理变化和治疗。
6. 围手术期处理：
（1) 手术前准备的目的和内容（心理准备、生理准备、特殊处理)。
（2) 手术后护理的要点及各种并发症（术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张、尿路感染)的防治。
7. 外科病人的营养代谢：人体基本营养代谢的概念，肠内营养和肠外营养的选择及并发症（深静脉插管的并发症、感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿、血磷过低)的防治。
8. 外科感染
(1) 疖、痈、软组织蜂窝织炎、丹毒、淋巴管和淋巴结炎及脓肿的病因、病理、临床表现和治疗原则。
(2) 甲沟炎的临床表现及治疗原则：热敷，理疗，应用抗生素。有脓液形成，及时切开引流。如甲床下积脓，应将指甲拔除。
(3) 脓性指头炎的临床表现及治疗原则：肿胀不明显者可保守治疗，一旦出现跳痛、指头压力增高应立即切开引流。
(4) 败血症和脓血症的病理生理、临床表现、诊断和治疗。菌血症的临床表现主要是①骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。菌血症可分为三大类，①革兰染色阳性细菌脓毒症；②革兰染色阴性细菌脓毒症；③真菌脓毒症。治疗一般是：①处理原发感染灶；②应用抗菌药物；③支持疗法；④对症治疗。
(5) 破伤风的临床表现（主要是肌肉的强烈收缩，任何刺激均可诱发痉挛和抽搐)和预防（正确处理伤口，彻底清创，敞开引流，不缝合，注射破伤风类毒素)、治疗（清创去除毒素来源，大量给予破伤风抗毒素，对症治疗控制痉挛，防止并发症)。
(6) 抗菌药物在控制感染中的应用及选择：①无局限化倾向的感染应用抗菌药物治疗②选择应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱③同样治疗效果时尽量使用单一、窄谱的抗菌素④全身情况不良的患者尽量使用杀菌性抗生素⑤较严重感染，优先从静脉途径给抗生素。
9. 创伤
（1) 创伤修复过程（炎症期、增生期、塑形期)及影响因素：感染，血液循环障碍，低蛋白血症等身体一般情况欠佳，抗炎药物，糖尿病、尿毒症、肝硬变等疾病。
（2) 创伤的处理和治疗：伤口分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。
10. 烧伤
（1)烧伤面积的计算（九分法)和深度估计的方法：烧伤深度分为Ⅰ°，浅Ⅱ°，深Ⅱ°Ⅲ°；烧伤严重性分度：轻度，中度，重度，特重。
（2)小面积烧伤的治疗：烧伤清创术和创面用药。
（3) 大面积烧伤的分期及各期的救治原则：现场急救，全身治疗，创面处理，防止器官并发症。
11. 肿瘤：良性及恶性肿瘤的临床诊断方法：要依据病史、体格检查、实验室检查、影响学检查、内窥镜检查和病理形态学检查；防治原则：良性肿瘤和临界性肿瘤以手术治疗为主，防止复发或恶性变；恶性肿瘤应针对全身治疗，I期以手术为主，II期以局部治疗为主，辅以有效的全身化疗，III期采取综合治疗，IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
12. 移植：移植的概念、基本原则和步骤。
13. 麻醉、重症监测治疗与复苏
（1) 麻醉前准备内容：包括病人体质的准备和麻醉前用药；及麻醉前用药的选择：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药。麻醉前用药的目的：①增加麻醉效果；②镇静；③减少麻醉药用量；④减少腺体分泌。麻醉前用药的种类：①安定镇静类；②催眠药；③镇痛药；④抗胆碱药。
（2) 全身麻醉的应用及并发症的防治：呼吸系统:呕吐和窒息，呼吸道梗阻，通气量不足，肺炎和肺不张；循环系统:低血压，心律失常，心脏骤停和心室纤颤，中枢神经系统的高热，抽搐和惊厥。
（3) 椎管内麻醉的应用：下腹部以下，腹盆腔，下肢，肛门、会阴部手术。及并发症的防治。
（4) 局部麻醉的方法：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域麻醉和神经阻滞麻醉；及常用局麻药的药理：普鲁卡因适用于浸润麻醉，丁卡因适用于表面麻醉，利多卡因适用于各种麻醉，布比卡因适用于产科麻醉；不良反应：毒性反应和过敏反应；和选择：根据各局麻药的特性和手术性质。
（5) 重症监测（呼吸功能，血流动力学)的应用及治疗原则。
（6) 心肺复苏是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动；脑复苏是为了防止心脏停博后缺氧性脑损伤而采取的措施；三个阶段的操作方法要领和治疗：初期：开放气道，人工呼吸，建立人工循环，有效指征；后期：呼吸管理，胸内心脏挤压，药物治疗，复苏后处理；脑复苏：脱水，降低体温，使用皮质激素，周身支持治疗。
（二)普通外科
1. 颈部疾病
（1) 甲状腺功能亢进的外科治疗：术前准备：心理准备，术前检查，药物降低基础代谢率；手术要点：宜用局麻，充分暴露甲状腺腺体，切除腺体的量，严格止血；术后并发症的预防：呼吸困难，喉返神经损伤，喉上神经损伤，甲状旁腺机能低下，甲状腺危象；及处理。
（2) 各型甲状腺癌的临床特点及治疗原则。①乳头状腺癌：好发于女性，恶性程度低，预后好，未发生颈部淋巴结转移者只切除患侧、峡部及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，则应同时清除患侧淋巴结；②滤泡状腺癌：好发生于中年，恶性程度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后放射性碘治疗；③未分化癌：好发生于老年人，恶性程度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易癌肿扩散，通常采用放射治疗；④髓样癌：恶性程度处于分化于未分化之间，手术切除仍能取得较好的疗效。
（3) 甲状腺结节的诊断和处理原则。
（4) 常见颈部肿块的诊断要点及处理原则。
2. 乳房疾病
（1) 乳房的检查方法及乳房肿块的鉴别诊断要点：急性乳腺炎，乳房囊性增生病，乳房纤维腺瘤，乳管内乳头状瘤，乳癌。
（2) 急性乳腺炎的病因：内因：产妇抵抗力下降，乳汁淤积，乳腺导管发育差，外因：以金葡为主；临床表现：局部为红肿热痛，有硬结，脓肿破溃喉可形成乳房后脓肿，全身表现发热寒战，血WBC及分类升高；防治原则：暂停哺乳，局部热敷，促进排乳，前期可全身应用抗生素，局部理疗，后期需切开引流。切开时的注意事项。
（3) 乳腺囊性增生病的临床特点：乳房涨痛，乳腺肿块，病程长变化慢，可有乳头溢液。及其诊断和处理。
（4) 乳房常见的良性肿瘤和乳腺癌的临床表现（早晚期)、诊断方法及治疗原则：①手术：对于Ⅰ、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法，必须确诊之后进行；②放疗：有淋巴结转移者，对二、三期配合术后治疗；③化疗：为全身辅助疗法，有淋巴转移或血行转移时采用；④激素治疗：对绝经前病人使卵巢去除，接合手术或放疗。乳腺癌的病理、转移途径（直接浸润，淋巴转移，血运转移，)和分期方法（第一期：肿块直径<3cm，无粘连，无淋巴结转移；第二期>3cm，<5cm，与皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结转移；第三期肿块>5cm，与皮肤肌肉粘连，同侧锁骨下淋巴结转移；第四期肿瘤广泛转移。
3. 腹外疝
（1) 疝的基本概念及临床类型（易复性疝，难复性疝，嵌顿性疝，绞窄性疝)。
（2) 腹股沟区解剖。腹股沟管：①外环；②内环（腹环)；③前壁；④后壁。直疝三角：外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。直疝在此由后向前突出。
（3) 腹股沟疝的临床表现：直疝和斜疝，斜疝与直疝的鉴别要点：直疝绝不进入阴囊，极少嵌顿。
（4) 腹股沟疝手术修补的基本原则和方法：加强前壁，加强后壁，Mcvay法，Halsted法。
（5) 嵌顿性疝的处理原则：紧急手术。
（6) 绞窄性疝的处理原则：紧急手术，手术关键在于正确判断疝内容物的生命。
4. 腹部外伤：腹部闭合性损伤的诊断：了解受伤过程和取得体征；腹内脏器损伤指征：①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克)；②有持续性或者是进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现转移性浊音者；⑥有便血，呕血或血尿者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。救治原则：内脏损伤治疗原则和手术治疗基本原则。
5. 急性化脓性腹膜炎
（1) 急性弥漫性腹膜炎的病因：继发性腹膜炎，原发性腹膜炎；病理生理：胃肠内容物和致病菌进入腹腔机体产生反应；诊断：临床表现疼痛、压痛和腹腔穿刺，及鉴别诊断内科疾病，急性肠梗阻，急性胰腺炎；手术（适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎)与非手术治疗（原发腹膜炎或盆腔器官感染引起者，急性腹膜炎初期，病情较轻，有好转趋势、或病因不明)的选择。
（2) 各种腹腔脓肿的病因（膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿)，发病学、临床表现、诊断方法和治疗原则（见西医应试教程修订本P549页)。
6. 胃十二指肠疾病
（1) 胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证（内科治疗无效的十二指肠溃疡，胃溃疡及恶变，急性穿孔，大出血，并发瘢痕性幽门梗阻，应激性溃疡，胰源性溃疡)，各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础（见西医应试教程修订本P552页，了解即可)。术后并发症的诊断与防治。
（2) 胃十二指肠溃疡合并急性穿孔的临床表现：腹痛，体征（表情痛苦，反跳痛，肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界消失或缩小，立位X线可见膈下游离气体。)、诊断（既往病史，临床表现和体征)和治疗原则（非手术治疗：年轻患者，症状轻，单纯性，空腹穿孔，一般情况良好者；手术治疗：胃大部切除术，或高选择迷走神经术)，手术指征：①多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者；②X线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；③既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。
（3) 胃十二指肠溃疡出血的临床表现：急性大呕血或黑便，诊断和治疗原则首选内科治疗，出血不止且有下列时手术：出血甚剧且短期内出现休克，近期才那个发生过类似大出血，内科治疗期间发生大出血，病人60岁以上或伴有动脉硬化症者，同时伴有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔，短期大量输血无明显好转者且停止输血即恶化，或24小时内输血>1000ml才能维持血压者。
（4) 胃十二指肠溃疡幽门梗阻的临床表现主要是呕吐，呕吐物多为宿食，不含胆汁，吐后自觉胃部舒适。诊断（根据长期溃疡病史和典型的胃渚留呕吐症状)和治疗原则（绝对外科治疗，作胃肠吻合术或迷走神经切断加胃大部分切除)。
（5) 胃癌的病理、转移规律与分期、诊断和治疗原则：早期应行根治手术，根治手术应切除胃的全部和大部，大小网膜和局部淋巴结，重建消化道，手术切除范围举例肿瘤6cm~8cm才可。
7. 肠疾病
（1) 肠梗阻的分类、病因（机械性肠梗阻、动力性肠梗阻，血运性肠梗阻)、病理和病理生理：①梗阻一旦发生，肠腔内可因气体和液体的积聚而膨胀，肠梗阻的部位越低，时间越长，则膨胀越明显；②全身性病理生理改变。
（2) 各类肠梗阻的诊断：判断有无梗阻，梗阻类型，单纯性或绞窄性，低位或高位梗阻，原因或病因，梗阻是否完全；和治疗（非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期；手术治疗用于各类绞窄性肠梗阻，先天畸形，保守治疗无效，肿瘤引起的肠梗阻)。
（3) 肠炎性疾病的诊断要点和治疗原则。
（4) 左、右侧结肠癌的临床特点（左侧以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为著，右侧以全身症状、贫血、腹部肿块为著)、诊断方法（近期持续腹部不适，排便习惯改变，脓血、粘液便，进行性体重下降、贫血乏力，腹部肿块，)和处理原则：以手术切除为主的综合疗法，切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。
8. 阑尾炎：急性阑尾炎的诊断（腹痛，压痛，实验室检查)、鉴别诊断（妇科疾病，外科其他疾病等)、手术选择（阑尾切除术，切开引流)及术后并发症（脓肿，瘘，门静脉炎，或切口感染，出血，阑尾残端炎，粪瘘，粘连性肠梗阻，其他感染)的防治。
9. 直肠肛管疾病（了解即可)
（1)解剖生理概要及检查法。
（2)肛裂（便秘，疼痛和出血)、直肠肛管周围脓肿（肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿)、肛瘘（脓肿的反复出现和破溃)、直肠息肉（大便带血和便后出血)的临床表现及诊治原则。
(3) 直肠癌的的临床表现：早期无明显症状，大便隐血检查是发现早期直肠癌的有效措施，随着病情的加重，出现①排便不适；②便血；③慢性肠梗阻。直肠癌的诊断（直肠指诊)和治疗原则（手术根治性切除，术前可放化疗，共四种手术方式：①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术)；②经腹腔直肠癌切除术；③拉下式直肠癌切除术(Bacons手术)；④晚期直肠癌。
10. 肝疾病
（1) 解剖生理概要。
（2) 细菌性肝脓肿的诊断（寒战高热，肝区疼痛，肝肿大，X线，B超检查)及鉴别诊断。
（3) 阿米巴性肝脓肿的诊断（继发于阿米巴痢疾，发病缓慢，病程长，便常规，纤维结肠镜检查，穿刺，诊断性治疗)及鉴别诊断。
（4) 肝癌的临床表现：①肝区疼痛，因肝包膜张力增加所致多为持续性钝痛；②有全身和消化道症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿等；③肝肿大：为中、晚期症状；④发生肺、骨、脑等处转移可产生相应的症状。诊断方法（AFP，超声，血液酶，放射性核素扫描，CT检查，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查)及治疗原则（手术切除，全身或局部化疗，放射治疗，肝动脉结扎或填塞止血，液氮冷冻，激光气化)。
11. 门静脉高压症：门静脉高压症的病因（肝硬变)、病理（三期)、临床表现（脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血，黑便，腹水。体征：黄疸，浅腹壁静脉曲张)和诊断，并发症的治疗原则（食管胃底静脉破裂所致大出血)。腹水形成原因：①毛细血管滤过压增加；②低蛋白血症；③血浆胶体渗透压下降；④淋巴液生成增加；⑤醛固酮分泌增加。
