| 疾病名称（英文) | myelodysplastic syndrome |
| 拚音 | GUSUIZENGSHENGYICHANGZONGHEZHENG |
| 别名 | 中医：虚劳，血证，热劳。 |
| 西医疾病分类代码 | 造血器及淋巴系肿瘤，血液和造血系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 骨髓增生异常综合征指一组与白血病的发生密切有关的造血功能异常或造血功能紊乱征群，这种骨髓增生异常并不包括一般血液病中所发生的骨髓造血异常。本病患者以老年居多，临床表现主要为贫血，但也有感染发热或出血。血象多数为全血细胞减少。骨髓造血虽活跃，但三系细胞的增生异常，表现为细胞异形，原粒细胞及早幼粒细胞增多，有明显的病态造血。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 本病的病因目前尚未十分清楚，在大多数证据表明MDS的发生受宿主个体的易感性。接触致白血病有毒物质及其它尚未认识的诸多因素有关。如对癌基因的研究发现MDS的发病与癌基因有关。应用杂合子女性葡萄糖脱氢酶的多态性染色体位点上ONA的多态性和骨髓造血祖细胞的遗传学分析等研究证实，MDS是由于一个异常的造血干细胞衍生的恶性克隆发展起来的克隆性疾病。临床发现多数MDS发展为急性非淋巴细胞白血病，少数演变为急性淋巴细胞白血病，因此一般认为多数MDS是髓系干细胞受累，只少数发生于多能干细胞。 |
| 中医病因 | 本病致病原因比较复杂，包括先天与后天，后天又有内伤与外感 。1．先天禀赋不足，或者因胎毒所致。肾为先天之本，先天禀赋不足即亢阴、亢阳不足。 2．后天失养。脾乃后天之本，若后天失养可因饮食不节，饥饱劳碌失调，伤及脾胃，波及其它脏腑俱虚而易受外邪侵袭。 3．外感六yin、邪毒。风寒暑湿燥火可乘虚而入，侵入骨髓而发病。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 本病以50岁以上的居多，但中国报道中青年的也不少见，从症状开始到转为白血病在1年以内的约占50％以上。半数以上起病隐匿。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | 发病机制可能包括多阶段的演变，最终可发生白血病。由于干细胞的病变可发生在不同的分化水平，因此在不同的亚型之间可有不同的表现，由于同时存在无效造血，周围血象出现血细胞减少。本病最终不一定演变发展为白血病，部分病例由于感染或出血而引起死亡。 |
| 中医病机 | 肾为先天之本，藏五脏六腑之精气。肾主骨，骨生髓，肾藏精，精化血。脾为后天之本， 主运化水谷精微。《灵枢·决气篇》中说：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。脾肾两虚，致生血之源枯竭，而表现为面色苍白，头晕心悸，乏力气短，腰膝酸软，咽干欲饮，低热盗汗，两颊潮红，五心烦热，神疲懒言，或有畏寒肢冷，自汗纳差等症。久病必虚，久病必瘀，气血不足，进一步导致气滞血瘀，可见痰核、瘰疬、腹中痞块，舌有瘀斑等。邪之所凑其气必虚，体虚极易招至外感六yin、邪毒侵袭。外邪入里化热，灼伤津液、血分，可有壮热口渴，喜冷饮，鼻齿衄血，皮肤瘀斑，咽喉肿痛，口腔溃烂，二便不调等。 |
| 病理 | MDS骨髓大多数增生活跃以上，骨髓间质毛细动脉增生，骨髓间质酸性粘多糖、中性粘多糖增多，CFU－C集落减少，CSF减少，粒细胞系。红细胞系、巨核细胞系可有病态造血，由于无效造血可出现全血细胞减少。MDS细胞有逆转录酶、有染色体异常。MDS病理改变进展缓慢，对机体骨髓以外的组织浸润不明显，或仅有轻度浸润。但恶变细胞克隆性增生若再度突变，则可变成为白血病。 |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | （1)肾阴虚为主型： 证候：面色无华，两颧微红，头晕心悸，乏力气短，腰膝酸软，肢体疼痛。口干欲饮，低热盗汗，五心烦热，舌尖稍红，少苔，脉细数。证候分析：阴虚者，乃肾中真阴虚也，阴虚则生内热，虚火上炎。故两颧微红，口干欲饮，低热盗汗，五心烦热，舌质红，脉细数等。腰为肾之腑，肾虚则腰膝酸软、肢体痛等。 （2)脾肾阳虚为主型：证候：面色苍白，神疲懒言，心悸气短，纳差腹胀，大便不实，小便频数，腰膝酸软，阳事不举，畏寒肢冷，自汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 证候分析：脾主运化、主肌肉。脾虚则纳差腹胀，神疲懒言，大便不实等。肾阳虚则阳事不举、畏寒肢冷、小便频数、自汗出、腰膝酸软，脉细无力，舌苔薄白等。 （3)热毒炽盛型：证候：面红目赤，壮热口渴，喜冷饮，鼻齿衄血，皮肤瘀斑，咽喉肿痛，口腔糜烂，便结溲赤，舌质绛，苔黄少津，脉滑数或弦滑数。证候分析：面红目赤，壮热口渴、喜冷饮，乃邪热内盛，咽喉肿痛、口腔糜烂乃邪毒所伤。鼻齿衄血、皮肤瘀斑等乃热毒入血，血热妄行。热为阳邪，热伤阴，故舌苔黄少津，阳邪鼓动血脉故脉滑数。 （4)血瘀痰核型：证候：面色晦暗，肌肤甲错，痰核瘰疠，胁下包块，胸胁疼痛，头胀心悸，低热乏力，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦。 证候分析：血行不畅致瘀血内阻，故面色晦暗，肌肤甲错，胁下包块。气滞血瘀则胸胁疼痛，通则不痛。若水液凝结，停聚于经络、脏腑则出现痰核瘰疠等症。脉涩乃血行不畅所致。 |
| 西医诊断标准 | 1.周围血全血细胞减少或一系二系减少，可见有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血，也可有白细胞增多。 2.骨髓增生明显活跃或活跃，骨髓至少有二系病态造血。 3.除外由其他疾病所引起的病态造血。如红白血病、亚急性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢粒、原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血等。 4.用普通治疗贫血的药物治疗3个月以上无效者。 [附]1982年FAB关于MDS分型建议标准 骨髓增生异常综合征分为5型：①难治性贫血（RA)；②环状铁粒幼细胞难治性贫血（RAS)；③原始细胞过多性难治性贫血（RAEB)；④慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；⑤转化中的原始细胞过多性难治性贫血（RAEB-T)。各型特点如下： 1.难治性贫血：常见于50岁以上以贫血为主要症状的病人。外周血网织红细胞减少，红细胞生成异常程度不等，粒细胞生成不良少见。外周血无原始细胞，即使有，一般也不超过1%。骨髓增生正常或活跃，伴有红系统增生和/或造血异常。粒细胞和巨核细胞往往正常。原始细胞少于5%。极个别情况下，有中性粒细胞减少和/或血小板减少而无贫血的病人也包括到这一类中去。协作组（FAB)认为，“难治性贫血”一词并不令人满意，但使用得很广，又易懂，故最好保留它。 2.环状铁粒幼细胞难治性贫血（获得性特发性铁粒幼细胞性贫血)：与上一型的主要区别是骨髓中出现环状铁粒幼细胞，且占有核细胞的15%以上，环状铁幼粒细胞的核膜上有多个铁颗粒绕核排成环。一些红系前体细胞中血红蛋白合成不足，导致外周血涂片上出现双相贫血象。 3.原始细胞过多性难治性贫血（RAEB)：发病年龄与难治性贫血相似。常有累及骨髓两个或三个细胞系不同程度的细胞减少。外周血显示三系细胞的显著异常，同难治性贫血相反，粒系造血异常为常见特征。血循环中可有少量原始细胞（<5%)。骨髓增生活跃，粒系和红系增生不等。常有粒细胞、红细胞和/或巨核细胞系造血异常的证据；可见环状铁粒幼细胞。骨髓原始细胞（Ⅰ或Ⅱ型)的百分率等于或大于5～20%。往往可见粒系细胞向早幼粒细胞及其以下阶段成熟的证据。 4.CMML：特征是出现单核细胞绝对数增多（超过1×109/L)，常伴有成熟粒细胞数增高，粒系统造血异常（例如少颗粒和/或pelger形)可有可无。外周血中原始细胞的百分率少于5%，骨髓类似PAEB，但可见幼单核细胞显著增高，原始单核细胞低于5%。一些单核细胞中度增多，骨髓特征与RAEB相似的病人，原始细胞的百分率可高于5%，直到20%。 5.转化中的原始细胞过多性难治性贫血：此型包括各种年龄的病人，血细胞减少，症状通常经过较短，不能确切归入前四类，或AML的任何一型（M1～M6者)。血液学表现与RAEB相同，但包括下列任意一条：①外周血原始细胞5%以上；②骨髓中原始细胞（Ⅰ和Ⅱ型)占20%～30%；③粒系并体细胞中有明确的Auer小体。 |
| 西医诊断依据 | 本病临床主要依据病史和贫血、发热、出血，少数患者有淋巴结、肝、脾肿大及胸骨压痛等。血象表现一系或两三系血细胞减少。骨髓出现病态的血细胞等。 |
| 发病 | 本病发生多以缓慢起病。 |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | 本病的体征不显著，脾脏可轻度肿大，下颌和颈部等淋巴结肿大，发热，皮肤紫癜，面色苍白，骨痛等。MDS出现临床症状以后，一般在一年或两年内发生白血病，但在某些类型如难治性贫血或伴环状铁粒幼细胞的难治性贫血，可以相隔一段很长的时间。在发展演变的急性白血病中，主要是粒细胞性，但也可演变为粒单、急单、红白血病或其他类型。 各类型的区分乃根据血液学的表现：①难治性贫血（RA)的诊断根据骨髓象细胞增生及三系细胞的形态异常，但必须排除其他各种原因引起的增生性贫血，尤其是巨幼细胞贫血。②难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RAS)一类中，铁染色后幼红细胞内有环状分布的粗大铁蛋白颗粒，超过幼红细胞的15％以上，必须除外遗传性及其他原因引起的铁粒幼细胞贫血。③难治性贫血伴原始细胞增多及其转化型（RAEB及RAEB-t)，应根据血象及骨髓中原始细胞百分比的多少，RAEB-t 血液原始细胞＞5％，骨髓内原始细胞数为20％—30％。原始细胞中可有棒状小体。④慢性粒-单细胞白血病中血液内单核细胞数＞1×10 9／L。 MDS的分型中以RAEB及RAEB-t最多见，此外，MDS还可区分为原发性或继发性。继发性类主要由于放疗、化疗及恶性疾病等引起，以RAEB型多见。 |
| 体检 | 脾脏可轻度肿大，下颌和颈部等淋巴结肿大，发热，皮肤紫癜，面色苍白，骨痛等。 |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | |
| 实验室诊断 | 1．骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃者占90％，低下者占10％。其增生细胞类型，随其不同类型而异。在RA和RAS中，红系细胞常明显增加，一般大于30％，而粒系、巨核系受抑制。但在RAEB、RAEB-T中，则可能粒系统增多，红系减少。红细胞系核畸形，巨幼样变，胞浆内有嗜多性点彩，在RAS中环形铁粒幼细胞大于15％。粒细胞系：形态异常，核浆发育不平衡，核分叶过多或过少，原始细胞、早幼粒细胞增多，细胞浆内可见棒状小体。巨核细胞系：骨髓中可出现小淋巴样的小巨核细胞，其大小为＜800nm2,单个核或多个小核，胞浆内颗粒少。有时在小巨核细胞周围，可见多个血小板。如果小巨核细胞＞10％则有诊断意义。 2．骨髓活检 可见绝大多数的病例呈骨髓增生相。其幼稚细胞及原始细胞增生、分布异常。原始细胞及幼稚细胞不分布在正常骨内膜表面下，而在骨髓血窦的中央部位，呈小簇状分布，称为幼稚前体细胞异常定位（ALIP)，阳性者有诊断意义。原红细胞增多，伴有成熟障碍。骨髓中的小巨核细胞增多与其它原始细胞有时难区别，需要用电镜血小板过氧化酶加以识别，或作免疫学检查。 3．骨髓培养 MDS的各种类型不同，骨髓培养结果也不一致。如在RAEB、RAEB-T的骨髓细胞培养的生长多为不正常，表现为CFU-GM集落的形成减少，有细胞成熟障碍及幼稚粒细胞增加。对RAS患者骨髓的培养， CFU-GM集落形成异常减少。红系CFU－E 集落的生长减少，对本病的诊断有参考价值。MDS患者中血清的CSF常增高。细胞培养生长异常者，其白血病的发病率较正常生长的病例为高。如果患者CSF在血清中逐渐增加，而集落形成呈进行性、持续性地降低，则为预后不良的征兆，预示患者将有迅速转化急性白血病的可能性。 4．染色体检查 MDS的患者染色体大多数为不正常，其中染色体缺失的为多。常见的有 5q、7q、7q、9q或20q的缺失；或为-7、＋8等的其它复杂畸形。在具有5q缺失的患者临床上，常有大红细胞性贫血，血小板增多，骨髓增生低下，且有巨核细胞分叶过多等现象。这类病例病情较稳定，极少发生急性白血病。因此染色体的变化对预后有一定的参考价值。疾病的发展或白血病转化时，染色体畸变也有进一步的发展。在非整倍体的病例中，亚二倍体比超二倍体的预后更差，存活期也短。 |
| 血液 | 外周血象 绝大多数可见三系血细胞减少，约1/3患者二系减少，网织红细胞减少或百分比在正常范围。红细胞大小不等，可有巨大红细胞，也可见幼稚红细胞或幼稚粒细胞，成熟中性粒细胞核过度分节或过少，胞浆颗粒减少或完全缺如，成熟粒细胞呈嗜碱性比正常多，其中含空泡和中毒颗粒，过氧化物酶染色阴性。最近有的学者发现，在MDS患者中，约1／4 的血片中可见环形核的中性粒细胞。大多数患者淋巴细胞减少，特别是T辅助细胞显著减少。此外还发现有巨大血小板，单核细胞数稍增加。 |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 1．急性白血病 发病急骤，病情更为严重，（如贫血、发热、出血等)，骨髓原始细胞、幼稚细胞（指急淋)＞30％。 2．再生障碍性贫血 骨髓增生低下，无病态造血。 3. 溶血性贫血、巨幼细胞性贫血 病情一般较轻，骨髓无明显病态造血。治疗效果好。 4．淋巴瘤、癌症等可因化疗后出现病态造血，但仍以原发病为主要表现。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1．基本缓解 贫血、出血症状消失，血红蛋白达100g/L，白细胞达4×109／L，血小板达80×109／L，骨髓病态造血现象显著减轻，骨髓中原、幼（淋)细胞＜5％，持续至少半年。 2．明显进步贫血及出血症状消失，血红蛋白达100g/L，白细胞3．5×109／L，血小板有一定程度的恢复，骨髓病态造血现象减轻，血中原、幼细胞＜5％，维持至少3个月。 3．进步 贫血及出血症状好转，不输血，血红蛋白较治疗前一个月内的常见值增加30g／ L，原、幼细胞数减少。 4．无效 经充分治疗不能达进步者。 1.RA、RAS：参照再生障碍性贫血疗效标准。 2.RAEB、RAEB-T：参照急性白血病疗效标准。 3.CMML：参照慢性粒细胞白血病疗效标准。 |
| 预后 | 本病的预后与类型有密切关系。一般来说RA、RAS预后比其它类型较好。据统计RA、 RAS类型患者转化为白血病的＜15％； RAEB及CMML患者转变为白血病的约占30％； RAEB-T患者转变为白血病约占50％。RA与RAS一般可存活5年以上， RAEB、RAEBT患者常在一年内死亡，死亡原因除本病外，多由于感染或出血，尤其是颅内出血而死亡。 |
| 并发症 | 本病免疫功能减低极易招致感染，尤其是呼吸系统、泌尿生殖系统、皮肤、粘膜的感染，甚者可并发败血症，由于血小板减少，可发生颅内出血等。也有部分MDS并发骨髓纤维化等。 |
| 西医治疗 | 由于本病的病程不一、疾病所处的类型阶段不同，治疗比较复杂、困难，依据每个患者的具体病情，给予适当的治疗。 1．诱导分化剂 （1)顺式维甲酸：每日3mg／kg，疗程3个月以上。主要副作用：影响肝功能。口唇干裂、 皮肤过度角化、口腔炎等。 （2)全反式维甲酸：每日30～90mg，分3次口服。 （3)维生素D3：2．5～15μg/日，疗程8～28周。副作用：易发生高血钙。 （4)干扰素： 2×l06U／m2,皮下注射，3次／周。本药不但能诱导分化白血病细胞，同时也有抑制正常及白血病细胞增生的作用，若患者白细胞及血小板减少时相应减少剂量。 2．激素治疗 （1)康力龙：2～4mg／日，每日3次。副作用：女性患者男性化、月经减少、停止等。 （2)丹那坐： 600～800mg／日，疗程2～4月。 （3)强的松： 10mg，每日3次。副作用：降低免疫力，易继发感染，钠贮留引起水肿，使血糖增高可继发糖尿病、骨骼脱钙，可引起骨折，并可继发胃粘膜出血等。 3．精氨酸血红素 血红素：2～3mg／kg，静脉点滴每周一次，疗程8～12周。最初连续用4在，同时给雄激素。对局部静脉有刺激作用。 4．集落刺激因子 （1) GM-CSF及G-CSF：每日GM-CSF 120μg/m2 静点，持续2周，间隔2周，为一疗程。可用至3疗程。副作用：肌肉痛、关节痛，并发生毛细血管漏出综合征，如水肿、心包积液、胸腔积液等，及过敏症状，如面潮红、心动过速、呼吸困难、恶心呕吐等。 （2)白细胞介素3：每日250μg～500μg/m2, 皮下注射，连续15天。副作用：发热、局部红斑、头痛、血小板下降等。 5．红细胞生成素初用量为250U～500U／kg，每周三次，皮下注射，后期可用：200～20 000U静脉注射，每周2～3次，疗程4～12月。目前尚未发现明显的副作用。 6．化疗（1)小剂量阿糖胞苷： 10～20mg／12小时，皮下注射， 14～21日为一疗程。（2)小剂量三尖杉酯碱：0．5～1mg静点，每日或隔日一次，每10～15次为一疗程，休息5～10天，再开始下一疗程。（3)小剂量阿克拉霉素：3～14mg／m2，每日静点一次，7～10日为一疗程，一般用2疗程。（4)去甲氧基柔红霉素： 25～50mg／m2，每日一次， 14～21日为一疗程，可用2～4疗程。（5)大剂量阿糖胞苷：2～3g／m2每12小时静点一次。年龄大于60岁者用2g，疗程4～ 6天。（6)联合化疗：阿糖胞苷100mg／m2，每日一次静脉点滴，连用10日，再加柔红霉素50mg／ m2 静注每日一次，连用三日。联合化疗或大剂量化疗时，剂量必须个体化，并加强支持疗法。 7．骨髓移植 是利用健康人的骨髓移植到患者体内，起到重建造血，重建免疫功能。 |
| 中医治疗 | （1)肾阴虚为主型：治法：滋阴补肾填髓。 药用：制首乌、熟地、山萸肉、玉竹、枸杞子、女贞子、旱莲草、菟丝子。 （2)脾肾阳虚为主型：治法：温补脾肾，益气养血。 药用：鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、山萸肉、熟地、枸杞子、人参、白术、云苓、 甘草。 （3)热毒炽盛型：治法：清热解毒凉血。 药用：银花、连翘、生石膏、知母、生地、丹皮、黄芩、黄连、公英、青黛、白英、地丁。 （4)血瘀痰核型：治法：活血化瘀，软坚散结。 药用：川芎、当归、赤芍、红花、半夏、山慈菇、莪术、川贝、牡蛎、鳖甲、黄芪、苦参。 气功疗法，由于本病病程发展一般较缓慢，而适宜“内养功”配合治疗。 练功注重呼吸调解，并配合默念字句以诱导入静，意守丹田。姿式：坐式、站式、自由式均可。本功使大脑入静，而脏腑动的特点，对消化、血液循环都有调整功能，每日根据病情，可作1～3次，每次20～30分钟即可。 |
| 中药 | （1)人参归脾丸，一日3次，一次一丸。 （2)若骨髓中原始粒细胞＞5％者，可酌用青黄散（青黛：雄黄＝9：1)研面混匀，盛胶囊，4～9g／日，分3次，饭后服。或六神丸， 10～30粒，一日3次。或牛黄解毒片，2～3片， 一日3次。 |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | MDS是干细胞疾病，病程漫长，在疾病过程中可以转化为白血病。从中医认识本病，乃素体虚弱，复感外邪，乃正气虚，邪气实，痰瘀交阻所致。治疗原则：益髓养血，补气助阳， 化痰祛瘀，解毒抗癌。由于本病临床分为五类型，各型间主要区别是在原始细胞所占的百分率，其实质乃是正邪分争的盛衰表现。病在初期以扶正为主，祛邪次之。在结合中医辨证的基础上，予以益髓养血为主，略加化痰祛瘀之品。病程在中、晚期阶段，则在补益之品基础上，要加入抗癌解毒之品。把中西医理论与实践有机的结合起来提高临床疗效。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | 现代医学认为本病是获得性疾病，中医认为与先天禀赋不足、后天失养有关。因此饮食有节，起居有常，劳逸结合，注意身体锻炼。心胸豁达，精神乐观，忌烟酒等不良嗜好，正气存内，邪不可干，而减少发病。 |
| 历史考证 | 目前国际上已统一采用MDS这个新的名称，取代了传统的“白血病前期”，以进行前瞻性的诊断，并提出了诊断依据和分型，对白血病的早期诊断、病因探讨和有效防治方法的建立均有重要意义。 |
